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Deutsch

La cortedad del decir. El diagnóstico psiquátrico como fijacíon de referentes empíricos


Carlos Rejón Altable

[Journal für Philosophie & Psychiatrie, February 2013, Original paper]

Resumen

Este texto se ocupa de la reconstrucción lógica del diagnóstico psiquiátrico, entendido como la fijación de referentes empíricos para cada categoría sintomática. Se repasan las aportaciones y carencias de cuatro enfoques bien conocidos: la teoría descriptiva de la referencia, las descripciones definidas, la teoría de la referencia directa y la teoría del carácter. Se reconoce que el diagnóstico psiquiátrico no puede fijar los referentes de cada categoría sintomática solamente a partir de la información recogida en las definiciones descriptivas y que precisa incluir el particular en las condiciones de verdad del enunciado. Sin embargo, a  diferencia de otros particulares como los nombres propios, la inclusión de un síntoma particular en una categoría debe poder justificarse racionalmente de acuerdo a las propiedades del síntoma. Se concluye que debe  incluir información ausente de la definición descriptiva y presente en cada ítem particular como condiciones de individuación. 

Palbras clave: Diagnóstico psiquiátrico, teorías de la referencia, condiciones individuación.

Abstract

Psychiatric diagnosis may be considered as the act of naming an item of experience, behavior or speech and thus assigning it to a symptomatic category. In other words, diagnosis fixes the referent of designative expressions such as 'delusion' or 'obsession'. The ways particular referents of designative expressions are fixed is a complex issue. Descriptive theories of reference hold that reference is fixed through all or some of the properties of the item, which should appear in the descriptive definition of the symptomatic class involved (the 'universal'). Nonetheless descriptive theories have been criticized on a cognitive, logical and epistemological basis. Popular alternative approaches are 'direct reference theories' 'theories of character' and 'two dimensional semantics'. In this paper, the main criticism addressed to descriptive theories of reference is adhered, but some shortcomings of their theoretical counterparts are also pointed out. As the inclusion of particular items of experience, behavior or speech in categories must be subject to rational arguments and based on the properties of that item, an alternative way to deal with the particulars is needed. In order to fix the reference of symptomatic classes both the properties of the item included in the descriptive definition and the properties of the item absent from that definition are used. Descriptive features are used as a way to establish a reconstructive process which make use of a number of features of the particular item which are considered 'individuation conditions'. A brief summary and classification of these conditions is provided. Finally, this reconstructive process is formalized as a function from items to context to classes which manages to balance both kinds of information.

Keywords: Psychiatric diagnosis, theories of reference, individuation conditions.

1. Introducción. El diagnóstico psiquiátrico como fijación de referentes empíricos

Ningún psiquiatra, creo, encontraría grandes dificultades en admitir que los diagnósticos que realiza a diario consisten en dar nombre a una experiencia o una conducta concreta y que un diagnóstico correcto recoge, de entre las muchas características de una idea o una emoción cualquiera las que son más propias de la clase en la que decide colocarla, ya sea obsesión, fobia o humor deprimido. Claro que dar nombre no quiere decir inventarse un nombre, sino adjudicarle a la conducta o la experiencia uno de entre los que se encuentran disponibles en un glosario semiológico conocido de antemano. El psiquiatra que realiza un diagnóstico dispone de un número finito de categorías y de un cierto saber hacer, de un ajustarse a las cosas en el juicio que le permiten transitar de lo particular a lo general y vuelta. Ahora bien, la reconstrucción teórica de esta manera intuitiva de conceptuar el diagnóstico dista de ser sencilla y, de hecho, durante todo el el siglo XX y hasta hoy se ha discutido, consensuado y vuelto a discutir cómo fijan sus referentes empíricos las distintas expresiones designativas que manejamos sin mucha atención ni problema en el habla común o en algunos lenguajes especializados y entre las cuales se encuentran los nombres de los síntomas y síndromes psiquiátricos (1).
Es importante mantener presente esta perspectiva de la relación entre particular y universal. Del diagnóstico psiquiátrico pueden ocuparse varios intereses teóricos distintos. Si se comparan la estructura y función de los signos médicos y los psiquiátricos se encuentra que la relación de causa entre lesión y signo es esencial a la semiología médica pero dista de serlo para la semiología psiquiátrica. Donde la primera debía dejar entrever un daño, intuir su evolución y suponer su origen el signo psiquiátrico no hace nada de todo eso. Más bien funciona como una herramienta de mediación para volver inteligible la conducta y la experiencia anormales, sin otro ámbito de referencia que el de la interpenetración entre la legalidad biológica y la simbólica (Rejón 2012a, 2013).
Si se atiende a la inferencia que se practica en el acto diagnóstico, al modo de razonar que lleva desde unos pocos signos a un síndrome y a partir de allí a una lesión concreta y a un tratamiento específico el diagnóstico podrá concebirse como una secuencia ordenada de juicios que comienza con los síntomas y atraviesa una serie de resultados provisionales hasta que se detiene en la lesión específica (Feinstein, 1973). Esta inferencia no es deductiva ni inductiva, no parte de una ley conocida ni de un número amplio de casos del cual abstraer una, sino que se las ve con un particular y  para explicarlo formula una hipótesis. Este tipo de inferencia se llama abducción y resulta especialmente adecuada para combinar conocimientos generales (estadística, fisiopatología, incluso definiciones descriptivas consensuadas) con material particular propio del caso (Rejón, 2012b). En la psiquiatría la inferencia abductiva redobla su importancia. En tanto el diagnóstico psiquiátrico no acuerda signo y lesión sino que nombra y clasifica alteraciones de la experiencia, la conducta o el lenguaje el tránsito entre la definición del síntoma y el síntoma particular empírico debe realizarse con especial morosidad y cuidado (Rejón, 2012b).  
En este ensayo procuraremos mantener enfocado solo este problema: Cómo se pueden identificar síntomas individuales a partir de categorías sintomáticas generales. Definamos entonces el diagnóstico psiquiátrico como la asignación de un síntoma o síndrome particular a una de las amplias categorías en que se reparten la experiencia, lenguaje o conducta patológicos.
Cualquier particular, psiquiátrico o no,  encuentra la clase que le conviene mediante una de estas reglas: o su caracterización suficiente por un término universal; o el empleo de una expresión designativa particular, valga decir aquellas que se refieren a objetos particulares en virtud de los términos correspondientes de su estructura (un nombre propio, por ejemplo) o mediante una descripción indicativa u ostensión o identificación demostrativa (la que define un ítem mediante el sencillo método de señalarlo: 'esto (que te muestro) se llama lápiz'). Cualquiera de las tres debe, por principio, ser capaz de fijar el referente particular empírico del cual se está hablando.
El diagnóstico médico precisa de un número finito de categorías bajo las cuales se subsumen los hechos empíricos si presentan una serie de características suficientes y necesarias. Es decir, parece obedecer la primera de las reglas presentadas.
Para una primera caracterización lógica de esta relación entre categorías universales y hechos particulares basta con detenerse en los nombres de estas categorías. Síntomas y síndromes son nombres comunes. Y los nombres comunes (o eso se sostenía antes de Kripke, veremos que hay razones para retocar el cuadro) denotan propiedades  de objetos concretos (la propiedad de ser una mesa o un árbol) (Sacristán, 1964). O, de otro modo, mientras que los nombres propios y demás expresiones designativas particulares que presentaré más adelante denotan individuos, los nombres de los síntomas significan una clase de estos individuos. Y es a partir de esta clase, de las propiedades denotadas por ellas y agrupadas en su definición descriptiva como se fijan los ítems empíricos que le corresponden.
No todas las propiedades de un hecho o un objeto particular aparecen en la categoría correspondiente. Tan sólo aquellas sin las cuales no podría obtenerse una definición clara y nítida de estas cosas o estados de cosas. El resto queda fuera.  Ahora bien, esta manera de hacer cuadrar particular y general reposa, para la Modernidad, en una figura específica del conocimiento como es la de representación (Foucault 1997, Espósito 2006, González, Rejón, Villalba, Ramos 2007, Ramos 2007, Rejón 2009). Los signos médicos representan lesiones. Los conceptos representan objetos o propiedades de objetos. La monarquía o el parlamento representan a súbditos y ciudadanos. Pero ni los ciudadanos encuentran acomodo perfecto en las instituciones ni los ni objetos ni propiedades en las categorías. Y es que la representación, epistémica o política,  se caracteriza tanto por lo que incluye como por lo que deja sin remedio al margen.
Ahora bien, ese margen, por volver al asunto de este ensayo, puede tener peso semántico y puede resultar esencial en la tarea de fijar los referentes empíricos de la categoría. Las distintas críticas a la teorías descriptivas de la referencia que se han sucedido desde los años sesenta vienen muy posiblemente a encontrarse en la intuición de las carencias de uno de los conceptos esenciales de la Modernidad, carencias que ninguna se decide a mirar de frente.
Así pues, aunque en el texto presentaré la estructura de las definiciones descriptivas, las críticas tradicionales a las teorías descriptivas de la referencia y  algunas alternativas clásicas para explicarse la fijación de referentes empíricos, intentaré mantener siempre la perspectiva que adelanto en esta introducción:  hay que meter tanto de particular como sea posible en las condiciones de verdad de la proposición. Es decir, tanto de eso dejado fuera por las definiciones descriptivas de las clases, en última instancia de lo orillado por la estructura de la representación. Las insuficiencias encadenadas de los enfoques revisados podrán entonces resolverse desde una conceptuación mejorada de la individualidad de los síntomas psiquiátricos, donde se equilibren las propiedades representadas y el material que en cada síntoma particular queda aparte.  

2.1 Términos de clase y  fijación de referentes

2.1.1 La estructura de las definiciones descriptivas

Esta comprensión espontánea del diagnóstico que presenté más arriba lleva de los particulares aún sin nombre que salen al paso del psiquiatra hasta los nombres de las clases de síntomas (y a las propiedades recogidas en sus definiciones descriptivas)  para volver hacia los ítems particulares donde deben buscarse algunas o todas las propiedades de la clase (2).  Las definiciones descriptivas están, pues, en el mismo medio  del  viaje de ida y vuelta del particular al universal, así que antes de pasar a la capacidad de los nombres de los síntomas para fijar sus referentes conviene dedicarles algo de atención.
En la psicopatología descriptiva la  estructura lógica de estas definiciones se ajusta sin falta al modelo 'las ideas obsesivas son', 'una alucinación es', 'la anhedonia consiste en'. Este tipo de definiciones es susceptible de tratarse en términos de clases, donde d sea la clase de todos los delirios particulares dn,  a su vez subclase de las 'alteraciones del pensamiento' (A) (junto con 'obsesión', 'idea sobrevalorada') que a su vez sea subclase de los 'pensamientos' (p) sin más. Lo cual puede darse como d É A É p y abreviado como d É p. Esta expresión, en términos de lógica de predicados (3) equivale a  d D (d), es decir, en todo delirio singular se da la deliriaridad, la esencia de delirio, pongamos (4).
No todas las definiciones mantienen esa relación de inclusión entre clases. En 'e = m.c2  o  'v = e/t'; 'f = m.a' ni la velocidad es una clase de espacio ni la fuerza un subtipo de masa. De hecho, sólo las definiciones taxonómicas (género, familia, especie) se dejan traducir a un modelo de clases como el descrito, no las definiciones explicativas como las propuestas ni tampoco las operacionales, es decir, aquellas que definen la temperatura, por ejemplo, según el ascenso o descenso de una columna de mercurio por un tubo capilar graduado) (Gupta, 2009).
Las definiciones pseudoperacionales que la psiquiatría maneja son entonces, según su estructura lógica, una cierta ordenación taxonómica de clases (Rejón, 2012a), donde términos más específicos (obsesión, idea sobrevalorada, delirio) quedan incluidos en otros más generales (anomalías del contenido pensamiento)  Si el diagnóstico supone la fijación de un referente empírico a partir de estas definiciones y las definiciones son, a su vez, una taxonomía jerárquica de clases este diagnóstico dependerá necesariamente del significado de los términos de clase y debería poder reconstruirse mediante una teoría descriptiva de la referencia cuyos componentes esenciales fueran las propiedades presentes en las definiciones descriptivas de los síntomas.

2.1.2 La imposibilidad esencial

Sin embargo, la lógica contemporánea no ha podido resolver la fijación del referente de los términos de clase mediante el recurso a la serie de rasgos descriptivos que conforman los criterios de inclusión de individuos miembros potenciales en la clase. Se comenzó a sospechar de la dificultad (de la imposibilidad) de fijar la referencia de un término a partir de su definición descriptiva en el caso específico de los nombres propios, pero casi al mismo tiempo se advirtió que los nombres de clase estaban en apuros parecidos y que también se debía rexaminar los modos en que fijaban sus referentes (Kripke, 1980). A día de hoy se asume que, junto al significado lingüístico del nombre común, envuelto por él y tal vez sosteniéndolo habita un elemento particularizador que lo extrae de su enciclopedia abstracta y lo atornilla sobre los objetos de los cuales se empeña en hablar, ya sea un componente rígido u ostensivo, causal o demostrativo o  una variable libre contextualmente saturada (Recanati 2004, Rysiew, 2011) (5). 
Para los términos de clase esta necesidad de un elemento particularizador se ha justificado así: Sus definiciones descriptivas consisten en unas serie de marcadores (para 'tigre': animal, mamífero, felino; para 'delirio': idea o juicio) y en unos pocos rasgos que construyen un estereotipo (para tigre: cuadrúpedo, anaranjado, rayado; para 'delirio': imposible, incorregible, evidente). Los rasgos centrales del estereotipo se consideran criterios de inclusión. Ahora bien, los estereotipos son muchas veces débiles: existen tigres blancos, sin colas o con una pata de menos o robóticos; los delirios pueden ser percepciones y no ideas,  su contenido incómodamente plausible y no bizarro. 
Otras veces el estereotipo o las marcas de clase son erróneos, sencillamente: todavía hoy debemos explicar a los niños que ballenas y delfines no son peces, sino mamíferos raros que viven en el mar (y en algunos ríos) (Putnam 1975a). 
Que la definición de una clase pueda estar mal hecha y sin embargo su referente se fije es el meollo de Las Tierras Gemelas, una viñeta bien popular, concebida por Hilary Putnam (1975a) y que puede darse así: es lógicamente concebible un planeta Tierra gemelo al nuestro, pero donde las propiedades recogidas en la definición descriptiva de "agua" inhieran en una sustancia de estructura molecular XYZ y no H20. Ahora bien, sigue Putnam, 'agua' es  H2O, así que la definición descriptiva puede ser necesaria, pero no basta para fijar la referencia de la expresión designativa en la que figure. De hecho puede fijarla a despecho de la descripción y no por ella. En el caso de la Tierra Gemela, el mismo conjunto de rasgos fija dos referentes distintos.  
Las teorías descriptivas padecen otro fastidio que Michael Devitt (2003) llamó 'incompletud esencial'. Si convenimos en llamar 'angustia' a la 'emoción desagradable emparentada con la ansiedad y que tiende a localizarse en el pecho, estómago o garganta'  se declina la tarea de fijar el referente en la composición semántica de los términos 'emoción', etc., que a su vez deben ser definidos en una circulación indefinida dentro del diccionario que en algún momento se debe parar y volcar al mundo de una buena vez. Así lo hacen Strawson y Searle, por ejemplo (Fernández Moreno, 2006). Aunque ambos han elaborado sendas teorías descriptivas de la referencia, los dos han reconocido la necesidad de parar las idas y venidas por las definiciones verbales mediante 'descripciones indicativas' o 'descripciones parásitas' de identificaciones demostrativas, es decir, descripciones que terminan por apoyarse en la identificación perceptiva de un miembro de la clase definida: 'esto (que ahora) ves es amor'. Siempre la necesidad de hallar manera de aferrarse a las cosas que caen acá del diccionario.
Kripke (1980) y Putnam (1975a) propusieron, cada uno por su lado y sin conocimiento confeso del trabajo del otro,  que la referencia de los términos de clase podía fijarse gracias a un componente rígido o indéxico añadido al significado de cada nombre común. Este elemento 'rígidamente designador' aparece al emplear el término de clase por primera vez o al enseñárselo a los que aún no lo conocen: un psiquiatra en formación pasa consulta con el médico del equipo encargado de supervisarle, que va señalando: 'esto es un delirio', 'esto una tristeza melancólica', 'esto es una alucinación', etc. El psiquiatra puede, además, repasar las definiciones estipuladas para cada síntoma. Ahora bien, estas definiciones pueden ser insuficientes o equivocadas, y sin embargo el término ha fijado su referencia mediante el sencillo expediente de señalarlo con el dedo. En Naming and Necessity Kripke (1980) llega a afirmar que el concepto original de gato es 'that kind of thing' [que ahora te enseño]. Una vez así fijada,  la referencia permanece fijada a pesar de que sus descripciones cambien o del hipotético descubrimiento de objetos con similares características pero distinta naturaleza. Ahí reside la rigidez del designador rígido.
El puro señalar con el dedo puede sustituirse, oh paradoja, por una descripción. Kripke (1980) sugiere que esta situación primera puede venir con una definición descriptiva asociada, que, sin embargo, no agota las características del objeto presentado, antes bien funciona como el equivalente verbal de una ostensión. Una vez fijada la referencia de delirio, por ejemplo, el conjunto de propiedades que se le atribuyen puede variar sin que el cambio en las definiciones conlleve un cambio en la referencia.
Donnellan (1970, 1996) dio con una manera eficaz de racionalizar la ambivalencia de las definiciones descriptivas. Una y la misma descripción puede tener un uso atributivo y un uso referencial. Cuando se emplean atributivamente presuponen un referente fijado del cual se predica algo que puede o no ser cierto: 'esta tristeza es melancólica' (o no). Cuando se usan referencialmente sirven para aislar un ítem entre varios, de modo que las características pueden acabar por ser falsas o parciales y sin embargo la definición haber cumplido con la tarea de identificación asignada. Un ejemplo clásico: 'El asesino de Juan' Si entramos en la sala de un juzgado y alguien nos dice '¿Ha visto al asesino de Juan? Está completamente calvo' bien puede suceder que le respondamos 'Ese hombre es mi amigo y no ha matado a nadie'. La sentencia dará o quitará razón judicial en cuanto al atributo 'haber matado a Juan' Pero a pesar del desacuerdo en la definición descriptiva y al hecho de que uno de los dos participantes en el diálogo está atribuyendo un predicado falso a un individuo (o ha matado o no) ambos han identificado al mismo individuo entre todos los varones de la sala. Tanto es así que la repuesta 'Ese hombre calvo es mi amigo y no ha matado a nadie. Y además no está tan calvo' sería perfectamente comprensible, si bien cómica. El uso referencial de una expresión descriptiva ('asesino de Juan') permite discutir una atribución (calvicie) aunque si entendiéramos 'asesino…' como una descripción no habría acuerdo.
En psiquiatría la separación nítida entre ambos usos se complica. Un ejemplo: la catatonia. Pongamos que se describe la catatonia como un síndrome motor (inmovilidad, mirada fija, ausencia de parpadeo, rigidez en rueda dentada) que sobreviene en algunos estados afectivos de gravedad (Goldark, Starkstein, 1995). Puede muy bien ser redescrito como una variante de esquizofrenia en la que aparecen estupor, negativismo, amaneramientos, estereotipias y rigidez en el que, sin embargo, no hay alteraciones específicas de la motricidad (Bleuler, 1960). O como una fase o forma de curso en la que pacientes agitados o apáticos, mutistas o incoherentes, exaltados o llenos de angustia sufren una vivencia casi oniroide de aniquilamiento del mundo, una relajación del campo perceptivo que produce la disolución de los objetos en una nube de propiedades y la enajenación completa de los propios pensamientos y vivencias corporales (Conrad, 1997). Puede muy bien sostenerse que, si todos los autores acuerdan en que están discutiendo de lo mismo, los cambios de descripción no quitan ni ponen para que la referencia no haya cambiado. El caso contrario también es defendible. Ciertos criterios descriptivos acarrean la consideración de algunas conductas como catatónicas y si estos criterios cambian la extensión de la clase variará por fuerza.
Así, mantener a la vista el apartamiento de los usos referencial y atributivo de las definiciones permite comprender mejor alguna de las dificultades en que nos han metido la rigidez en el empleo de los glosarios semiológicos. Pongamos que muchas categorías estén en realidad compuestas de usos atributivos y referenciales. Si se olvida este carácter mixto, el uso atributivo de una definición puede refluir sobre el conjunto de los ítems candidatos a entrar en una categoría e impedir, al fetichizar algunos rasgos vueltos sinónimos con el síntoma, la posible corrección cognitiva que mejore o sustituya unas descripciones por otras. Los trastornos del yo, por ejemplo, quedan para la psiquiatría de tradición anglosajona incluidos entre los delirios, al entenderse que cualquier acto de habla de  contenido imposible, incorregible y evidente es un delirio, es decir, una especie de creencia falsa entre todas en las que se divide el género 'creencia', subgénero 'creencia falsa'. Resecos sobre los síntomas,  estos atributos medio ocultan las diferencias entre fenómenos, diferencias accesibles sin embargo a otras conceptuaciones y de probable trascendencia nosológica o patogenética (6). 
La necesidad de tener en cuenta el contexto de uso de los enunciados que contienen términos de clase para poder fijar sus referentes se añade a los muchos agobios de las teorías descriptivas de la referencia. Tanto el uso clínico del glosario de la psicopatología descriptiva como su reconstrucción teórica dan muchas veces por sentadas las condiciones bajo las cuales pude decidirse si una frase que contenga un síntoma (o su definición) es o no cierta: relaciones de semejanza de las propiedades del ítem particular con las propiedades recogidas en la clase; presupuestos de veracidad y sinceridad; marco espacial y temporal; conjunto de saberes y supuestos implícitos que se comparten o se dan por sentados (Recanati,2004, Habermas, 2010);  etc. Sin embargo, la explicitación de esas condiciones de verdad muestra (lo han hecho Waismann y Searle, ver Recanati, 2004) que pueden variar simplemente ampliando o restringiendo el contexto de uso.
Para Waismann (1951) definir un término consiste en describir un tipo de situación con la cual estamos familiarizados y en el cual puede fijarse un significado. Pero cualquier situación, la más banal, se caracteriza por un número indefinido de rasgos que pueden o no ser tenidos en cuenta y que pueden o no ser relevantes. De ahí que la referencia de una expresión tenga, en sus palabras, una textura abierta. Depende de la ocasión que se está sobrentendiendo. Los términos de clase precisan completarse con información sólo pertinente para cada situación concreta (7). 
Lo mismo sucede con los criterios de semejanza ¿Cómo de incorregible ha de ser una convicción para ser delirantemente incorregible? O ¿Cómo sé si esta vivencia particular de 'no sentir nada' se parece más a  la melancolía anestésica o al vacío afectivo de un trastorno de personalidad? Estos juicios de semejanza proceden caso por caso (Recanati, 2004) y los umbrales de similitud varían según las necesidades (Zachar, 2002): un acto de habla puede parecerse a un delirio típico lo suficiente como para iniciar tratamiento con dosis bajas de neuroléptico pero no tanto como para incluir el paciente en un estudio acerca de la relación entre delirio y personalidad o considerar que precisa ingreso hospitalario forzoso.  Recanati (2004) ha llamado a este proceso 'saturación pragmática', entendida como el proceso por el cual la pragmática del habla subviene las carencias semánticas de los términos incluidos en una proposición.
En resumen, he aislado una serie de rasgos de los términos de clase natural que desbaratan el plan de reconstrucción del diagnóstico psiquiátrico como la identificación de referentes empíricos a partir de los términos de clase incluidos en las definiciones descriptivas de los síntomas. A saber: desajuste entre clases e ítems, expresada sobre todo en la posibilidad de fijar con acierto referentes empíricos para las cuales se desconocen o se malconocen las definiciones de la clase correspondiente; imposibilidad de acabar con la remisión de unos términos a otros; textura abierta de la referencia; peso de las relaciones de semejanza en el cálculo de la extensión (la extensión equivale a los objetos que caen dentro de la clase. Se opone a intensión, que resume las características recogidas en su definición) y  a su vez dependencia contextual de estos criterios semejanza. 
De esta dependencia contextual de los términos de clase para fijar sus referentes ha tratado de dar cuenta tanto la ampliación del concepto de indexicalidad (el modo en que algunas palabras marcan un espacio, un tiempo y un objeto particulares. El  'eso' de 'eso es un delirio') más allá de los términos gramaticalmente indexicales (aquí, allí, esto, ahora) como distintas teorías pragmáticas, que no podemos repasar aquí sin despeñar el texto por digresiones y aburrimiento. Eso sí, tanto la ampliación de la indexicalidad como el empleo de cualquier teoría pragmática de la fijación de referentes  obliga a considerar con cuidado el modo en que los términos de clase pueden considerarse (parcialmente) afectados por la condición inquietante de  ser 'token reflexive'(8). Esta 'token reflexivity' abrevia la propiedad de los indexicales clásicos (y de otros términos) de tener una extensión que varía con cada situación contextual (Recanati, 2008). 'Aquí' nombra un punto en el espacio que varía con cada acto de habla, así que 'el ordenador de aquí está roto' puede ser al mismo tiempo verdad y mentira, depende de cada token, de cada emisión del enunciado. Para los términos de clase, esta 'token reflexivity' implica que los ítems concretos de cada token de la proposición que incluya el término 'abulia' o 'lenguaje empobrecido'  contribuyen, desde su propia singularidad de ítem, a las condiciones de verdad del enunciado. El problema es saber cómo.

2.2 Términos particulares y fijación de referentes

2.2.1 Descripciones definidas

El modo más sencillo de ayudar a los términos de clase a fijar su referente empírico consiste en singularizarlos mediante un artículo determinado o una indexación de tiempo y lugar. La singularización de un universal a través de un artículo determinado se conoce como descripción definida. Donde los nombres comunes denotan propiedades las descripciones definidas, los nombres propios y los términos indéxicos denotan individuos. Se consideran, entonces, términos particulares (Ficht, 2009).
Ahora bien, el punto hasta el que un término particular, puesto a la tarea de fijar su refente empírico, guarda servidumbre semántica al nombre de clase con el que se junta varía mucho: máximo en las descripciones definidas ('las alucinaciones previas') y desde allí decreciente hasta los términos indexicales puros, donde el significado lingüístico de la palabra viene a ser antes una serie de instrucciones para la fijación de un referente empírico particular: 'yo' ('el que habla'), 'aquí' ('desde donde hablo') que una lista de rasgos vinculados analíticamente con el nombre de la clase (Recanati, 2008). 
Las descripciones definidas son necesariamente parásitas de la definición del universal en tanto equivalen a la individuación espacial o temporal de una clase (Ludlow, 2011). En cierto modo, al presuponer la existencia de una clase semánticamente casi capaz de fijar referentes, las descripciones definidas son un modo de no-tratar con los particulares salvo como ítems numerables. Otro tanto sucede con el uso de proposiciones indéxicas, es decir, aquellas en las que el universal se individualiza mediante un demostrativo: '[esta idea] es un delirio". No sorprende que los demostrativos complejos (expresiones del tipo 'esta idea', compuestas por un adjetivo demostrativo y un nombre común) se hayan conceptuado con éxito como descripciones definidas (Braun, 2010).
Este no-trato de las descripciones definidas con los particulares guarda una virtud. Aboca en fin a una apuesta epistémica que no se puede dejar de hacer. Si el diagnóstico se considera, según nuestra hipótesis, fijación de referentes particulares. Si, además, las descripciones de términos de clase no bastan para fijar los referentes empíricos de la clase y en la estructura de las definiciones psiquiátricas no aparecen particulares (y cómo habrían de aparecer nombres propios o indexicales puros en una definición), deberá entonces franquearse el paso entre la proposición universal o condición de pertenencia a la clase y el objeto particular del que se trate mediante recursos ajenos a la estructura de la definición del síntoma. Por lo tanto, o bien se asigna un peso cognitivo a la individuación de los síntomas mentales o bien se asume que nos basta con las descripciones definidas o los cuantificadores del paradigma ('dos delirios', 'algunos hombres')  Este segundo modo de hacer ha ordenado la conceptuación contemporánea de la psicopatología y es responsable, a mi juicio, de buena parte de su cortedad semántica y torpeza pragmática.
Ahora bien, para decir de un individuo al cual se le asigna mayor peso semántico que la mera ejemplificación de los rasgos de su clase deberíamos encontrar el modo de meter este particular en la estructura de la proposición. O de un modo menos brusco, de hacer participar el particular mismo, el puro subjectum individuado en tanto tal, en las condiciones de verdad de una proposición a pesar o más allá de las propiedades descriptivas que le convengan en cuanto miembro supuesto de una clase. De este ánimo se alimentan tanto la teoría de la referencia directa como la teoría del carácter.

2.2.2 Teoría de la referencia directa

Ya se presentaron, al tratar de las críticas de Kripke y de Putnam a las teorías descriptivas algunas palabras capaces de referir directamente: nombres propios y algunos términos de clase. En los nombres propios resulta quizás más sencillo aprehender la diferencia entre el individuo denotado y la serie de descripciones definidas que se le adjudican. Aristóteles puede ser 'el discípulo de Platón', 'el preceptor de  Alejandro', 'el autor de  Acerca del alma' y unas cuantas cosas más. Cada descripción definida es pertinente en un contexto y allí situados puede ser cierta o falsa. Pero al bueno de  Aristóteles, como a cada cual, le afectan dos paradojas complementarias. O le afectarían si su nombre hubiera de tomarse como una descripción abreviada (Fernández Moreno, 2006). Por un lado,  Aristóteles excede la serie de propiedades que se le atribuyen y guarda  siempre un resto que puede darnos qué decir. Puede, por ejemplo, demostrarse que toda su obra madura debe atribuirse a Teofrasto, quien ocultó su autoría por modestia y respeto.  Por otro lado, no importa lo larga que sea la serie de descripciones asociadas a un nombre propio, en realidad no se precisan para fijar su referente. Basta con señalarlo y decir 'Este es Aristóteles, mi maestro, te he hablado de él' O 'ayer me presentaron a ese hombre de allí, se llama Aristóteles'  (dos ejemplos de la teoría causal de la referencia del nombre propio y de la cadena histórica que propuso Kripke en Naming and Neccessity (1980). Por lo tanto, el objeto denotado por el nombre propio 'Aristóteles' entra en las condiciones de verdad de un enunciado cualquiera ('este hombre es Aristóteles') gracias a la capacidad del nombre para denotar un individuo particular sin que medie propiedad alguna (9).
De vuelta a los nombres de clase, Kripke (1980) y Putnam (1975a) han asociado su capacidad para referir directamente (o de ser 'designadores rígidos', es otra forma de llamarlo) a las propiedades de la estructura atómica del oro o la composición molecular del agua. Esta estructura atómica tiene una serie determinable de efectos y propiedades que pueden separar el H20 de XYZ a despecho de que la traducción en propiedades sensibles del H2O sea indistinguible de la del XYZ. El descubrimiento de la composición de la molécula de agua da lugar a lo que Kripke llama 'verdad necesaria a posteriori' (Kripke, 1980).  En tanto no es una verdad formal precisa de la experiencia empírica y la investigación científica para establecerse. Pero una vez seguros no hay marcha atrás. 'Agua' es H20.
Esta manera de explicarse la rigidez designativa de los términos de clase le sirve de bien poco a la psicopatología y al diagnóstico psiquiátrico. De la masa de conocimiento empírico de la que disponemos no se desprende que los síntomas obsesivos presentes en la esquizofrenia, síndrome de Asperger, trastorno límite de la personalidad, depresión y trastorno obsesivo-compulsivo compartan una estructura tal que la igualdad 'síntoma obsesivo = estructura ABC' sea necesaria a posteriori.
La investigación sobre los rasgos transdiagnósticos (Bentall, 2004) de los síntomas psiquiátricos debilita antes que fortalece el presupuesto de una estructura única y común que asegure la rigidez de los términos a despecho de las definiciones descriptivas cambiantes.  Estos rasgos caracterizan a los síntomas (las alucinaciones, por ejemplo) no importan donde los encontremos: esquizofrenia, depresión, normalidad. Es decir, sin que importen de qué sean síntomas. El concepto de rasgo transdiagnóstico forma parte de la estrategia de Richard Bentall (y de otros) para desplazar la investigación desde los síndromes a lo síntomas; (terminar) de establecer la psicología como ciencia básica de la psicopatología y, de remate, eliminar el estigma al mostrar la continuidad de la psicosis y la experiencia común.
Interesantes como son los trabajos de Bentall pueden perfectamente leerse a contrapelo de las intenciones del autor: se dan  tantas constelaciones de rasgos, tantas condiciones biográficas que arriesgan al delirio, tantos efectos moduladores de unos síntomas sobre otros que la relación unívoca entre 'distintas propiedades de superficie' y 'conjunto único de propiedades estructurales' se malogra y la existencia una estructura psíquica o biológica invariante parece más un supuesto que se emplea de antemano para fundamentar  un programa epistemológico que un resultado empírico probable, salvo que estos elementos comunes se reduzcan a un mínimo casi testimonial (Rejón, 2009) (10) .
La autocomprensión de Kripke y de Putnam acerca de la rigidez de los nombres de clase natural no nos sirve, pero sí podemos apoyarnos en alguna concepción alternativa del propio Putnam y en una vuelta cautelosa hacia los nombres propios.
Putnam propuso, en Explanation and reference (Putnam, 1975b) un texto breve, anterior a The meaning of meaning, que la rigidez de un nombre común bien podía explicarse si en el primer encuentro de una persona con un ejemplo característico de la clase en cuestión quedara fijado el estereotipo con el cual comparar el resto de ítems candidatos. Este introducing event presenta una desventaja clara con respecto a la estructura molecular del agua: no deja de presentar como sostén de la rigidez designativa la misma estructura superficial que se hace a un lado en la viñeta de las Tierras Gemelas. Pero también tiene ventajas. La presentación de ejemplos paradigmáticos cumple en las clases artefactuales o sociales ('lápiz', 'coraje') el mismo papel que el número atómico para el oro. Se conoce lo que es el valor o la prudencia viendo o leyendo acerca de conductas que la comunidad de hablantes califica de valerosas o prudentes. Además, en este encuentro con un miembro ejemplar de una clase están presentes no sólo los rasgos que recoge el estereotipo. Estas propiedades vienen rodeadas y sostenidas por otras que no encuentran lugar en la definición de la categoría pero están presentes en el ítem particular que la definición descriptiva no acaba. Así, nos encontramos de vuelta con el caso del nombre de Aristóteles. Se fija al presentarlo y no se agota por ninguna propiedad o grupo de propiedades.
Esta proyección de rasgos de los nombres propios sobre los nombres comunes puede convenir muy mucho a unas pocas ciencias que se ocupan de configuraciones o constelaciones singulares de hechos. Jean Claude Passeron propuso, ante la sobreabundancia de materia describible del particular, que muchos conceptos de la sociología son mixtos de nombre común y propio (Passeron, 2006). El nombre común es el nombre de la clase, que viene de fábrica con su serie de notas. El nombre propio, en este contexto, se sustituye por la serie abierta de predicados contextualmente relevantes que son adecuados a la descripción de este particular y tal vez sólo de este particular. El porcentaje de nombre común y propio del concepto, hasta dónde se puede llegar en la descripción individuante y cuánto puede perderse al generalizar, son todas decisiones a tomar según las necesidades de la investigación, tienen un optimum metodológico.
Ya he intentado mostrar antes cómo los síntomas psiquiátricos comparten esta mixtura de nombre común y propio. En Concepción de la psicopatología como lógica (Rejón, 2012a) se empleaba el desajuste entre la riqueza semántica potencial del ítem (todo está allí para ser dicho, pero está mudo hasta que se dice) y la recogida en la definición descriptiva (que al decir se deja fuera parte de lo que precisa ser dicho) para justificar la ida y vuelta constante desde las determinaciones de la categoría hasta cada síntoma concreto.  Pero ahora toca detenerse más en la espina lógica de esa ida y esa vuelta. Así pues, de la capacidad para la referencia directa de los nombres propios y los nombres de clase debe guardarse, para el diagnóstico, el hecho de que los síntomas particulares entran a formar parte de las condiciones de verdad del enunciado que los sitúa en una clase determinada gracias a todas su propiedades de ítem singular y la conciencia de que ninguna propiedad puede redimir el particular en la generalidad de su clase.

2.2.3 Teoría del carácter

David Kaplan (1978, 1989) introdujo en On the logic of demonstratives el 'carácter', un término técnico que busca para explicar cómo puede articularse el significado constante y la referencia variable de los términos indéxicos. 'Carácter' viene a dar cuenta de cómo el significado lingüístico de un término fija no el referente sino el modo de identificarlo (Recanati, 2008). Es decir, el significado de un término puede entenderse como unas breves instrucciones para su empleo en contexto. Así, 'yo' quiere decir 'el que habla' y 'tú' 'al que se  habla', dado un contexto dialógico. El concepto de carácter fija entonces,  para determinados componentes de una lengua natural, el modo en que se puede identificar un referente que cambia con cada uso del término. No debe entenderse como una descripción exangüe. Es un  modo distinto de hacer entrar el referente concreto en las condiciones de verdad del enunciado.
Desde su introducción por Kaplan, el concepto de carácter se ha aplicado  cada vez con más generosidad  hasta incluir términos con claro contenido descriptivo. Esta ampliación se ha llevado a cabo mediante una generosidad pareja en el trato del concepto de indexicalidad (ver supra), que ha terminado por afectar casi cualquier palabra en los lenguajes naturales y también casi cualquier estado mental, según el viejo moldeado de lo mental en lo lingüístico (Recanati, 2008). Ahora bien, una dilatación tan amplia difumina la especificidad de los indexicales puros y, por otra parte, no es imprescindible para que los términos descriptivos puedan beneficiarse de la novedad conceptual del carácter: constituirse en resumen de un modo de acceso al referente.
Antes de proseguir conviene recoger algunos hilos sueltos para llevarlos bien juntos a partir de aquí. Desde el principio del ensayo he sostenido que el diagnóstico psiquiátrico supone la fijación de los referentes empíricos de un grupo de categorías que llamamos síntomas. Después he insistido en la incapacidad de las definiciones descriptivas para fijar esos referentes. Para subvenir sus carencias he presentado las aportaciones de la teoría de la referencia directa y de la composición mixta de común y propio de los nombres de los síntomas.  Ahora bien ¿pueden considerarse los rasgos descriptivos de las definiciones como el carácter de estos términos? ¿Es compatible esta concepción de los síntomas con la necesidad de tomar el particular entero, como se ha sostenido más arriba?
El diagnóstico psiquiátrico debe poder justificarse racionalmente y para tal justificación precisa de propiedades que puedan incluirse en argumentaciones. El diagnóstico se ocupa de un ítem particular, pero  a diferencia del término 'yo', que solo marca el modo de identificar el sujeto que habla, sin mentar ninguna propiedad suya, los síntomas particulares no pasan a formar parte de las condiciones de verdad de un enunciado sin que importen sus características. Pero tampoco, se ha visto, gracias solamente a las notas recogidas en la clase. En el diagnóstico, como se anticipó al hablar de los nombres propios, se toma un particular con todas sus propiedades. Y aquí topamos con una paradoja. Las categorías, los universales psiquiátricos, sólo tienen los rasgos que se le dan, las propiedades recogidas en su definición. Los síntomas individuales, en cambio, abundan en características. Parecen por lo que voy diciendo más ricos y plenos que las clases en las cuales se los coloca.  Pero los particulares precisan de  clases para gozar de cognoscibilidad en ellas, para ser tomados en tanto algo: esto como mesa, lo de allá como silla, lo otro como delirio. ¿Cómo puede lo más pleno recibir nada de lo empobrecido y abstracto? Esta paradoja, formulada así o de alguna otra manera, acompaña la reflexión en Occidente desde el poema de Parménides.  Aquí voy a pararme en la solución ofrecida en el capítulo I (La certeza sensible)  de la Fenomenología del Espíritu
Hegel (2010) comienza con un análisis del esto ante los ojos que menta el individuo empírico. Parece desbordante de potencia significativa, la concreción cumplida. Pero sucede con esto que en realidad puede decirse de cualquier cosa. Igual que ahora son muchos ahoras, esto es muchos estos y de ninguno dice nada particular. Lo que parece más concreto queda desvelado como lo más general y abstracto. Y lo mismo sucede con cualquier cualidad sensible o con la cosa en sí. Paso a paso Hegel, demuestra que aquello que pasaba por pleno de sentido debe entenderse como el momento abstracto de un proceso que invierte el sano sentido común para que le caigan sueltos los prejuicios (Fink, 2011).
No este el momento propicio a un estudio lingüístico detenido del uso del esto y el ahora en la Fenomenología. Uno que muestre, por ejemplo, que el significado de la palabra 'esto' que menta una colección de estos puede muy bien concebirse como carácter. Pero sí podemos invertir la inversión de Hegel. El despliegue al que somete lo presente a la conciencia demuestra sin duda que fuera del concepto no hay comprensión y que rojo lo es si como tal se piensa. Pero si la propiedad particular encuentra la espina que lo sostiene en un nombre, la espina a su vez se arranca de eso particular que se niega. Si la concreción real de la cosa sólo se alcanza su plenitud en su explanación en el concepto, debe concederse que todo estaba allí pero callado. De otro modo se estaría infiltrando algo ajeno que falsearía la realidad efectiva de ese particular empírico. Será por tanto esa riqueza de la cosa el lugar al que cada vez se vuelva para cada vez poder extraer de allí el nombre que la diga. Y el nombre se servirá de esa riqueza siempre y solamente como ya perdida. Sólo por decirla, por llevarla a representación el nombre al mismo tiempo la guarda y la pierde. O mejor la guarda sólo al perderla, porque la señala como lo que en el nombre mismo no encuentra lugar y nos exige a los que usamos del nombre recordar que no podemos dejar de volver a ella y no podemos dejar de perderla cada vez.
Así que todas las propiedades lo son siempre y solamente de un síntoma particular cualquiera. Y lo son tanto las incluidas en la descripción nominal como las que han quedado fuera (para una mesa, por ejemplo, la forma o el uso quedan dentro, el color o el material van fuera) Las reproducibles como función de un solo argumento ('tener tres metros de altura') y las que son irreductiblemente relacionales, en este caso según una función que lleva del ítem a su contexto particular definido y abierto, al estado de cosas en que se da, o al fondo de sentido sobre el que destaca ('alto', 'rápido' 'imposible' 'evidente' necesitan saturarse contextualmente para que puedan ser incluidas en las condiciones de verdad de un enunciado. Alto puede ser un muchacho o un tono de voz o el volumen de la tele o la tasa de inflación interanual Y además, ¿comparado con quién?). El síntoma lleva la marca de este este rasgo que lo emparenta con los nombres propios: acoge los muchos predicados, las muchas descripciones definidas, indicativas, indexicales posibles.
Agamben (2006) introdujo una discusión coincidente con el asunto que vengo desmenuzando y la resolvió provisionalmente mediante los términos apareados de singularidad cualsea. Yendo de la escolástica a Robert Walser o a Kant, Agamben persigue las consecuencias epistémicas, éticas y políticas de una sola tesis: lo inteligible no es ni la categoría ni el individuo incluido en una serie, sino la singularidad cualsea. Es decir, la cosa con todos sus predicados, su ser tal cual es. No perseguiré los quiebros de Agamben aquí y allá, por el Talmud o Tiannanmen. Ni siquiera, aunque cae más cerca del asunto del que nos ocupamos aquí, de su tratamiento de la potencia, la posibilidad y la individuación. Baste con retener un par de tesis: La singularidad cualquiera, dice, se abre a dos vertientes: lo común y lo propio. Lo común corresponde a la clase y lo propio al individuo. Pero esta distinción entre individuo y clase, continúo glosando a Agamben, es un efecto lingüístico ejercido sobre la compacidad de rasgos de la singularidad cualsea. El nombre común, el nombre de la clase, produce un resto no dicho en la cosa que pensamos como individual, accidental, prescindible. El nombre propio dice la cosa sin mentar nada más que su nombre y su  apertura, desde esa poquedad efectiva, a una serie de categorías potenciales posibles: Aristóteles será discípulo, preceptor, filósofo, naturalista.
La compacidad inteligible de la singularidad cualsea sólo se respeta mediante el ejemplo. El ejemplo no es un individuo afásico ni una categoría abstracta. Es un particular que abre el espacio de su inteligibilidad al ponerse, precisamente, como ejemplo. Como paradigma de una clase con el cual se miden el resto de sus miembros potenciales. Como si Aristóteles afirmase de sí: 'yo soy un filósofo y siempre que necesites saber que quiere decir 'filósofo' puedes recordarme, y si alguno se llama filósofo a sí mismo compáralo conmigo'. Donde escribo Aristóteles, puedo escribir delirio o melancolía. Al propio Aristóteles (2007) se le atribuye una comparación que puede muy bien cerrar este excurso y devolvernos a la fijación de referentes: Los individuos difieren no porque tengan rostro, que todos lo tienen, sino porque aquel es feo, y ese hermoso y todos son distintos sin dejar de ser rostro, y cada cual se nos reconoce por el nuestro y de rostro a nadie se le priva aunque sólo haya, en verdad, rostros singulares, como melancolías particulares. O delirios.
Como se echa de ver, la singularidad cualsea se solapa en parte con el síntoma concreto tal y como lo he presentado aquí y tal y como debe entrar y entra en las condiciones de verdad de la proposición que lo incluya. ¿Pero cómo acceder a ese particular cualquiera? ¿Cómo si hemos de partir de una categoría? Retomemos el concepto de carácter. Si el significado lingüístico de los indexicales y demostrativos no incluye rasgo alguno del particular que cada vez ocupa la casilla 'yo', 'tú', 'este', para los términos de clase las propiedades analíticamente vinculadas al nombre constituyen parte de las condiciones de la fijación del referente, en ese modo de darse. El concepto de clase natural 'oro', 'cocodrilo', 'delirio' debe ser contextualmente completado para poder fijar sus referentes. Pero las cualidades vinculadas a la clase imponen un cierto modo de busca y una acotación previa de las posibilidades a tener en cuenta.  A pesar de las carencias que las teorías descriptivas de la referencia padecen  no puede uno volver sin más la espalda a la efectiva estructuración del espacio cognitivo que las definiciones descriptivas operan. Equivaldría a una inexplicable deposición de los poderes del lenguaje para la abstracción, la simbolización, la comunicación y la apertura de mundos. Tener en cuenta las propiedades de la clase es, por otra parte, bien compatible con el reconocimiento de su insuficiencia para la fijación de referentes, con la necesidad de saturación contextual y de evaluación pragmática.

3. De los múltiples modos de acceder al referente

Porque hay muchos modos de acceder a los referentes empíricos de los nombres de clase. Pensemos en las definiciones ostensivas. Al señalar con el dedo un acto de habla y darle un nombre, el acceso al referente no viene mediado por un conjunto de condiciones, sino por una exposición perceptiva y una palabra. Debe  advertirse de seguido que en ningún caso las definiciones ostensivas garantizan un acceso inmediato, puro de conceptuación. Al contrario, presuponen todo un conjunto de supuestos semánticos, saberes y capacidades de fondo, prácticas sociales e institucionales. Pero ahora toca destacar cómo en las definiciones ostensivas se incluyen sin reparar en ella una riqueza de información excluida de las descripciones de nombres de clase (Russell, 2008, Evans, 1982). De hecho, los miembros prototípicos de una clase, sus mejores ejemplos, aparejan, junto a una presencia equilibrada y suficiente de los rasgos del tipo (Gomá Lanzón, 2003), una serie de condiciones de individuación del ítem que se detallarán más adelante y que, cuando el nombre de clase se utiliza para entenderse entre profesionales  ('el sujeto A dice del sujeto B que sufre un delirio, así que le trataremos así o asá') simplemente se da por supuesta. Los modos descriptivos y perceptivos son, pues, modos diversos de  acceso al referente (11). Durante la formación del psiquiatra es de esperar que uno y otra confluyan y que, siquiera de una manera intuitiva, se aprenda así a completar la una con la otra de modo que la fijación de referentes alcance a subvenir las carencias recogidas en las críticas a las teorías descriptivas de la referencia.  Pero, ay, es perfectamente cotidiano que uno u otro psiquiatra persista en considerar delirio sólo aquello que se asemeja a los primeros ejemplos a los que se expuso o bien se conforme con identificar uno o varios de los rasgos de clase (la imposibilidad del contenido o la reiteración de una conducta) y así renuncie a contrastar, matizar y juzgar el rasgo consensuado sobre el fondo de la información percibida, de modo que tome por delirio los trastornos de la vivencia del yo o por una compulsión las conductas de las  formas pseudoobsesivas de la esquizofrenia.

4. Fijación del referente e individuación del síntoma

Ahora bien, dado que los nombres de clase de los síntomas son descripciones ¿Puede uno apropiarse, en todo o en parte, del concepto de carácter para estudiar cómo fijan el referente empírico los términos de clase y al tiempo respetar que 1) el diagnóstico se fundamente sobre rasgos del ítem susceptibles de entrar en justificaciones racionales y 2) (necesariamente desprendido de 1) que la individuación de los particulares sintomáticos tenga peso semántico? Porque, si el diagnóstico lo es de particulares, se apoya en propiedades y las propiedades recogidas en los nombres de la clase son insuficientes deberá concederse que estos particulares aportan contenido que permite fijar la referencia y así argumentar a favor o en contra de la falsedad del enunciado en el que aparecen.
¿Cómo se accede, entonces, al referente empírico de cada clase de síntomas? Esta es mi propuesta. Se precisa el trabajo conjunto de los rasgos presentes en las definiciones descriptivas, las propiedades ausentes del síntoma tipo pero individuadas en los ítems particulares, los modos perceptivos y deferenciales de relación con los referentes, la saturación pragmática de los términos por el contexto y la restricción prevista en el significado del término de sus formas concretas de uso en el diagnóstico.
El proceso puede darse así: Alguna característica fijada en la definición descriptiva del tipo, por lo común provista de ventajas pragmáticas (facilidad de detección, p.ej.) funciona como punto de anclaje para ordenar el proceso de recolección de material semántico no formalizado que completa la definición y permite fijar la referencia. Es perfectamente posible que este rasgo donde arranca el proceso (la extrañeza o la incorregibilidad) una vez rodeado del resto de información pertinente pierda su carácter sintomático indiciario, no sea suficiente para considerar un ítem alucinación o ánimo exaltado, por ejemplo. Así, el diagnóstico entendido como fijación del referente singular empirico de una proposición que contiene un término universal (un nombre de clase) mantiene su token reflexivity y hace entrar al item concreto en las condiciones de verdad del enunciado. Pero esa contribución del item consiste en rasgos descriptibles que varían con cada muestra concreta de un tipo cualquiera. En tanto son esenciales para la formación del ítem pero no forman parte de la definición del tipo deben considerarse condiciones de individuación de los síntomas. 
Estas condiciones de individuación de los síntomas, dejando aparte las más extrínsecas como la numeración, su localizacion en el tiempo o la cadena causal hipotética de la cual forman parte pueden dividirse en


- Condiciones intensivas de individuación, como la intensidad, persistencia y frecuencia con que se dan los rasgos de la definición del tipo,  así como las relaciones de equilibrio o preeminencia dadas entre ellos. Las condiciones intensivas de individuación tienen especial importancia cuando se compara el parecido del item con uno o varios prototipos o ejemplos paradigmáticos, en tanto los rasgos adquieren en ellos su presencia justa (ni mucha convicción con poca extrañeza ni demasiada angustia para demasiado poca evidencia). Estas condiciones intensivas de individuación se sopesan durante los procesos pragmáticos que contribuyen a la distribución de items en clases. Los síntomas y síndromes que se manejan cada día son, en cierto grado variable, categorías prácticas (Zachar, 2002), de modo que el grado de semejanza mínimo necesario para tomar un estado de ánimo como 'depresión' o la 'disforia' paradigmáticas variará si se pretende instaurar tratamiento con ISRS (mínimo), con eutimizantes (se suele ir con más prudencia) o completar un peritaje.

 
- Condiciones contextuales de individuación:
1. Relaciones entre el contenido del acto de habla y sus cualidades expresivas
. La expresión funciona como un microcontexto del contenido informativo del acto de habla (Finkelstein, 2010), que adquiere naturaleza distinta según cual sea  el modo en que conjuntan. Así, una idea de muerte no quiere decir lo mismo, semiológicamente hablando, según la categoria expresiva en que se envuelva y que nos hará tomarla como equivalente de una frase hecha ('llevo una semana tan mala que me quiero morir'), de una amenaza ('si me dejas me mato y carga con la culpa'), una confesión de planes concretos ('estos meses de tristeza y angustia deben finalizar ya') o una petición solapada de compañía y ayuda ('estoy muy solo, por favor muéstrame algún afecto').

 
2. El resto de síntomas presentes o ausentes. Un componente estructural, si bien laxo y fragmentario es fácilmente identificable en los procesos de identificación de síntomas y síndromes. Por componente estructural se entiende aquí cómo el significado de un síntoma depende en parte de las relaciones de oposición que mantiene con otros: dolor a la presión vs. dolor al aliviar la presión. Matidez abdominal que varía con decúbito lateral vs. matidez constante (Rejón, 2012a, 2013, Lantéri-Laura, 1994). La presencia o ausencia de síntomas bien definidos hará que se opte por incluir los más ambiguos o borrosos en una categoría u otra. La sintomatologia delirante puede hacernos tomar, y de hecho así sucede, determinadas conductas como una expresión de abulia antes que la apatía o anergia de un cuadro depresivo.


3. La biografía o la estructura de personalidad del paciente.  Quizás el aspecto más familiar de este factor sea la división epistémica de las enfermedades mentales en procesos (de causa biológica) y desarrollos (comprensibles) de la personalidad. Los cronogramas que relacionan variaciones del estado ánimo con tratamientos farmacológicos, consumo de drogas y acontecimientos vitales también construyen un fondo sobre el cual se obtiene por proyección alguna nitidez sobre el peso diagnóstico de una tristeza o de un temperamento tenido  por colérico.

 
4. Finalmente, toda experiencia cobra significado sujeta y abierta por un horizonte de implicación y un mundo de la vida; o sobre un trasfondo de actos intencionales y capacidades, para Searle; o dentro de un juego de lenguaje para Wittgenstein. Las diferencias entre ellos y con otros como Merleau-Ponty, Heidegger o Waismann son de mucho calado y pueden muy bien resistirse a ser reconducidas a un fenómeno común, salvo a la mínima expresión de esta necesidad: no se puede conocer en verdad un acto de habla, una experiencia particular sin un fondo abierto que la sostenga. Tan esencial es al conocimiento que a menudo se da por descontado y sólo se echa en falta cuando la comprensión de sentido común se desbarata (12).

5. Esquematización, reconstrucción, fijación de referentes.

 El ítem particular con todas sus propiedades que hemos rondado desde el comienzo lo dejamos  ahora un tanto más en limpio. Sabemos que se reparte, por decirlo como Agamben, entre lo común y lo propio; que el nombre común es el nombre de la categoría y el nombre propio que cambia con el ítem lo imponen las condiciones de individuación intensivas y contextuales propuestas; que, según vimos al cambiar el acento, poca cosa más, del capítulo sobre la certeza sensible de la Fenomenología, el nombre de la clase se extrae en cada caso, como la espina del pez, del particular concreto que se quiere nombrar. Y, por último, que al referente se llega por varios caminos, (descriptivo, perceptivo, deferido) cada uno de los cuales impone sus condiciones de acceso, de modo tal que las notas recogidas en los definiciones descriptivas de las clases sintomáticas podían muy bien comprenderse como las instrucciones de puesta en marcha del  proceso diagnóstico y no como un grupo de condiciones 'necesarias y suficientes'.
Este acto diagnóstico empeñado con un ítem particular puede darse, reconducido y resumido, en dos momentos. Un momento esquematizante (Ramos, Rejón, 2002) que recupera todo el material semántico que deberá ser conducido a una unidad inteligible, en un proceso amparado y puesto en marcha por algún rasgo de un síntoma tipo. Y un momento reconstructivo (Ramos, Rejón 2002) que propone una relación entre el item (con sus propias condiciones intensivas de individuación) y el contexto y así asegura tanto la semanticidad completa del síntoma tipo (que sirve ahora para identificar un item entre varios copresentes) como la del síntoma particular, que se puede por fin presentar en tanto ejemplo de algo. Si hemos de mantener una apuesta epistémica en la que el conocimiento se da, y se da no a despecho sino a través de todo el esfuerzo cognitivo expuesto, debe asegurarse un componente rígido en las especies síntomáticas, aunque no dispongamos aún de nada semejante a un catálogo razonado de estos componentes rígidos. Pero ese elemento no puede asignarse a un rasgo del tipo (ninguno es en verdad necesario) ni a una condición de individuación. Ese elemento es una relación reconstruida del item al contexto, que no se deja reducir a rasgos ni intuir como esencia sino que se alcanza fatigosamente y se elabora, argumenta y expone (Otro asunto es cuando y cómo empezar y terminar la reconstrucción, cuanta finura se precisa en cada momento y para qué se empleará el conocimiento así ganado).
Esta manera de concebir la fijación de referentes guarda semejanzas con algunas versiones de la semántica bidimensional contemporánea (Chalmers, 2006). Muy resumidamente, la semántica bidimensional propone que el significado de los términos posee intensiones primarias, concebidas como funciones que llevan de situaciones concretas a la extensión del término de clase (a los referentes concretos del término 'catatonia', por ejemplo). Y también intensiones secundarias, concebidas como funciones que llevan desde cualquier mundo posible a los referentes de catatonia en cualquier mundo posible. Si conceptuamos las intensiones primarias no como rasgos identificadores sino 'cebadores' del proceso (y el modelo lo permite, y aun lo precisa si no queremos simplemente modernizar las teorías descriptivas de la referencia) y las intensiones secundarias como un componente relacional que ha de ser reconstruido pero que funciona, a fin de cuentas, como un elemento rígido a encontrar en toda ocasión en que se emplee el término 'catatonia', no parece necesario retorcer mucho el proceso diagnóstico para encontrarle semejanzas. 
François Recanati (2008) ha llegado, ocupado en distintos asuntos, a conclusiones solapadas. Argumenta que algunos mental symbols precisan de un contexto que satisfaga ciertas condiciones (sobre todo en cuanto a la información percebida de la que disponen los hablantes) para determinar su referente. De ahí que asigne a los símbolos dos conjuntos de propiedades semánticas: en tanto tokens, un referente, en tanto types, un significado constante (carácter) que conceptúa como una función que, aplicada a determinados contextos tiene como resultado un contenido referencial (En cierto modo, otra semántica bidimensional) ¿Es el significado lingüístico de un término una función que actualizada en contextos apropiados se dota de un contenido refernecial concreto? Sin duda. ¿Es compatible este modo de dar el significado constante de un término con la concepción de la  'deliroidad' del delirio como  una propiedad de la relación entre item y contexto, y, por tanto, no predicable ni de uno ni de otro, sino de su conjunción desafortunada?
A mi entender, el significado lingüístico de un síntoma puede muy bien pensarse como una función desde las restricciones contextuales a los referentes empíricos D (Ctx) = d, donde 'D' es el síntoma tipo y 'd' el referente empírico. Pero entre los referentes empíricos y su contexto se dan relaciones que las distintas definiciones descriptivas buscan y no encuentran porque no se han incrustado en el tipo, es decir, no dependen sólo de la individuación intensiva de las condiciones previstas en las notas del tipo, sino del  ir y venir del ítem individuado con su contexto. Esta función supone la anterior, y vendría a darse así  R (Ctx n , dn ) = v descomponible en R (Ctx n , [D (Ctx n)])= v  Es decir, la deliroidad (el componente rígido común a todos los delirios) supone una relación entre contexto e ítem individuado, que a su vez supone relaciones entre el significado lingüístico y un contexto  y que da por resultado la fijación de un referente y un juicio acerca de determinados actos de habla, sin duda. Esta relación no puede conceptuarse como atributo ni del item ni del contexto. Ctx n aparece dos veces, pero debe recordarse que entre contexto y tipo se dan relaciones no necesariamente superponibles al de contexto e ítem. Muchos psiquiatras han deseado que su definición descriptiva D se hiciera por fin con la deliroidad R, pero hasta aquí no se ha intentado sino dar razones lógicas de  la causa por la cual ninguna ha definición ha dado con esta relación rígida entre ítem delirante y contexto y sin embargo las definiciones siguen siendo imprescindibles y algunas  mejores que otras.

6. Conclusión

El diagnóstico entendido como fijación de referentes nos deja frente a un umbral que la lógica contemporánea no puede cruzar. Vertido a un particular que se toma con todas sus propiedades y necesitado de reconstruir la relación que este particular mantiene con un contexto refractado, el diagnóstico nos obliga a prescindir de una decisión tomada en la médula de la filosofía del lenguaje conocida: separar cualidades representadas y cualidades no representadas. Así, asentadas sobre la representación (este concepto epistémico y semiótico y político y psíquico esencial de la Modernidad) la lógica y la filosofía del lenguaje engranan con la psicología cognitiva o la cibernética, pero se vuelven mudas ante su propio impensado empírico, la relación de sostén, tal vez de fundamento que las cualidades no representacionales tienen sobre la aprehensión de cualquier nota incluida en cualquier concepto posible. Pero estos asuntos no tratan ya de expresiones, proposiciones o funciones y aquí es mejor callarlos.

Notas

(1) Expresión designativa es aquella que identifica aquello de lo que se habla en la proposición, lo que en términos gramaticales equivaldría más o menos al sujeto de la frase. Expresión predicativa es la que dice algo del sujeto (Recanati, 2008).

(2) No entraré en las diferencias entre distintos términos de clase natural, artefactual y social o entre los término sortales (que comprenden individuos que pueden contarse y los cuales clasifica (perro, gato, persona delirio) opuesto a términos de masa (oro, ganado). En cuanto a los particulares, no quiero decir que se parta de un particular salvaje y sin nombre. La percepción está atravesada de conceptualidad. Pero el lenguaje psiquiátrico (un lenguaje especializado) puede muy bien aplicarse sobre una conceptualidad básica común y, por supuesto, el lenguaje especializado puede devenir casi común para un individuo que lo utiliza constantemente. En cualquier caso, no se trata aquí de esta aprehensión improblemática, sino de su justificación racional en el diagnóstico, y si de si lleva a cabo mediante la identificación de propiedades, y de cuáles.

(3) La lógica de primer orden o de predicados se ocupa de los predicados y su conexión con expresiones para formar oraciones que atañen a individuos. La lógica de segundo orden trata de propiedades, funciones o relaciones.

(4) Por supuesto, esta es la formalización de la con muy buenas razones denostada definición corriente de delirio. No todos los ítems ostensivamente fijables como delirios son siempre son ideas y los referentes de delirio no siempre pueden fijarse mediante criterios como 'd está incluido en d « (d) p' siendo p la función designativa 'idea falsa, etc.').


(5) Pero la discusión sigue. Ver Jackson (1998) o Fernández Moreno (2006). La mayor parte de los términos se discutirán en las siguientes secciones. Los designadores rígidos son aquellos que identifican el mismo objeto en cualquier mundo posible. Para Putnam 'agua' designa H20 en cualquier mundo posible. La naturaleza del elemento rígido varía según los autores. Una variable libre contextualmente saturada equivale a una especie de hueco en la definición del término que el contexto rellena. Por ejemplo 'alto' debe completarse de distintos modos si se habla de alturas, de volumen o se nos ordena parar el coche.

(6) Esta capacidad de corrección cognitiva de los referentes empíricos sobre las descripciones que se les atribuyen se apoya sobre dos supuestos, uno metafísico y uno epistémico El supuesto metafísico debe sostener la diferencia entre el objeto mentado, que da que decir, y lo dicho del objeto, que no acaba nunca de agotarlo, en tanto realidad que como realidad que es, excede su aprehensión finita, aunque no haya por supuesto modo de conocerla y habitarla más que en la sucesión de aprehensiones y carencias. El supuesto epistémico atiende a la necesidad de acotar la sucesión de envíos y retraimiento de la realidad, para manejarse mejor con ella. Kripke sugiere que, una vez fijada la referencia de un término de clase, la estructura esencial o profunda de los particulares denotados (el número atómico del oro, el tipo sus órganos respiratorios y reproductivos de la ballena) respaldan la rigidez de su designador, se conozca empíricamente o permanezca sin descubrir.

(7) Si esa necesidad de completud debe reconstruirse desde una teoría semántica o pragmática se discute aún por los especialistas.

(8) Token es una muestra empírica, concreta, de un universal: categoría, proposición, etc.

(9) Aunque aquí no pueda analizar con detalle Conocimiento por familiaridad y conocimiento por descripción, este texto de Bertrand Russell muy bien puede entender como la toma de conciencia anticipada de los problemas de las definiciones descriptivas. Allí Russell da por sentado que existe un número no cerrado descripciones posibles para un particular, sin que ninguna agote de antemano lo que el particular tienen que decir. Con todo, muchas son las diferencias con las tesis sostenidas aquí. Ver Russell (2008).

(10) Y es que la continuidad de lo patológico y de lo cotidiano debe pensarse al mismo tiempo que su discontinuidad. Pensar en una progresión por grados es sólo una manera de entender esta tensión (una bastante pobre, además) que acompaña a la reflexión sobre la locura desde hace dos mil quinientos años. La melancolía es tal vez el concepto más a antiguo y duradero en que esta tensión ha encarnado. Ver, por ejemplo Pigeaud (2008) o el Problema XXX. El hombre de genio y la melancolía, atribuido a Aristóteles, (2007) con introducción y notas del mismo Pigeaud.

(11) Existen otros, por ejemplo el modo deferido, por el cual el empleo de un término depende del uso que de él hace otra persona, por ejemplo un médico que le dice a un paciente que tiene una depresión (Recanati s.f.) El uso deferido del término no supone conocimiento descriptivo ni directo. Corresponde más o menos al papel que Putnam asignaba a las comunidades de expertos en la 'división del trabajo lingüístico' que fija el significado de algunas palabras (Putnam 1975a).

(11) En este texto no me ocupo del papel de las teorías psiquiátricas en la individuación del síntoma. Su peso se ha explorado en (Rejón 2009, 2012a).  

Referencias

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Carlos Rejón Altable (quote as Rejón Altable C.) MD, PhD, Psychiatrist, Ass. Prf. UAM.
Address: C/Marqués de Ahumada 11. Madrid,  28028. Spain
Tlf: 91 713 19 90 (50)
e-mail: crejon@hotmail.com


Occupational activity:
Day Hospital Coordinator. Trainee Program Director. Hospital Universitario de la Princesa.
Associate Professor Psychiatry  UAM.
Fields of interest: psychopathology, theory of psychiatry.  

 

 

 

 

 

 




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