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Zur Intersubjektivität psychiatrischer Diagnosen: Die Rolle des Selbst


Klaus Leferink

[Journal für Philosophie & Psychiatrie, January 2012, Original paper]

Zusammenfassung

Wenn im Zusammenhang mit Diagnostik von Intersubjektivität die Rede ist, wird man vermutlich zunächst an die Intersubjektivität im Sinne der Übereinstimmung unabhängiger Diagnostiker denken (intersubjective realiability oder interrater-reliability). Der vorliegende Text verfolgt eine andere Strategie, indem er nach der Intersubjektivität  des Diagnosticandums, d.h. des psychischen Systems (und seiner Störungen) fragt. Der Aufsatz beruht im Kern auf der Annahme, dass psychische Krankheiten eine intersubjektive Qualität in dem Maße besitzen, wie das Selbst an ihnen beteiligt ist. Folglich könnte eine Diagnostik des Selbstanteils Rückschlüsse auf die Intersubjektivität erlauben.
Hinweise auf diesen Selbstanteil geben Phänomene wie die mangelnde Krankheitseinsicht oder Wünsche in Bezug auf die "richtige Diagnose". Je enger die Beziehung zwischen Selbst und psychischer Störung, umso eher wird das Selbst bei der Diagnose einer psychischen Krankheit implizit mitdiagnostiziert - mit der Folge, dass, indem eine Diagnose gestellt wird, unter der Hand auch das Selbst gestellt und damit unvermeidlich die Person einer Bewertung unterzogen wird.
Um den Intersubjektivitätsaspekt psychiatrischer Krankheiten zu erfassen, ist eine Diagnose des Selbst notwendig. Als Ansatzpunkt einer solchen Diagnostik kann das Bestreben des Selbst gesehen werden, sich an die intersubjektive Welt zurück zu geben, um durch Anerkennung "zu sich selbst zu kommen". Die Probleme und Möglichkeit einer Diagnostik des Selbst werden diskutiert. Während die angemessene Methode der Erfassung des Selbst ein qualitativer Zugang wäre, der auch sogenannten nebendiagnostischen Zeichen Rechnung tragen würde, wird als alltagstaugliche Methode ein Lösungsansatz in Gestalt einer "verteilten Diagnose" vorgeschlagen.

Schlüsselwörter: Diagnose, Selbst, Intersubjektivität

Summary

(Title: The Intersubjectivity of Diagnosis: The Role of the Self)
The intersubjectivity of diagnosis is normally considered as a matter of intersubjective realiability or interrater-reliability. The paper is pursuing a different strategy by questioning the inter-subjectivity of the diagnosticandum, i.e. the intersubjectivity of mental disorders. The paper is essentially based on the assumption that mental illnesses have an intersubjective quality to the extent that the self is involved in them. Consequently, the diagnosis of the part of the self will allow conclusions on the inter-subjective quality of mental disorders.
Phenomena such as lack of insight or the wish to have a certain diagnosis indicate the impact on the self. The closer the relationship between self and mental disorder, the more the diagnosis will be a diagnosis of the person - with the result that while a diagnosis is made, implicitly the self and thus inevitably the person is valuated.
To assess the intersubjective aspects of psychiatric illnesses, something like a diagnosis of the self should be feasible. The pros and cons of such an approach are discussed. The assessment of self may be based on the person’s continuous struggle for recognition, which comes along with an externalization of self-structures. While the appropriate method would be qualitative, the paper proposes a method that is suitable for everyday use, a "distributed diagnosis".

Key words: self, intersubjectivity, diagnosis

Einleitung

Wenn bei Diagnostik von Intersubjektivität die Rede ist, wird man vermutlich zunächst an die Intersubjektivität im Sinne der Übereinstimmung unabhängiger Diagnostiker denken, die als Qualitätskriterium jedweder Diagnostik gilt (etwa als intersubjective realiability oder interrater-reliability). Der vorliegende Text verfolgt eine andere Strategie: Er stellt der Intersubjektivität der Diagnose eine Intersubjektivität des Diagnosticandums gegenüber, also bei psychischen Störungen eine Intersubjektivität des psychischen Systems. Die folgende Untersuchung versucht, diese zweite Intersubjektivität als eine Eigenschaft des Selbst kenntlich zu machen – und leitet daraus das Recht ab, die Frage nach der Intersubjektivität psychiatrischer Diagnosen mit der Frage nach dem Selbstanteil psychiatrischer Krankheiten zu verbinden.

Intersubjektivität und Modernisierung der Diagnostik

Die beteiligten Subjekte einer Diagnose – der Diagnostiker, der Patient sowie verschiedene Personen, Interessengruppen und Institutionen, die ich hier verkürzend „die Gesellschaft“ nenne – geraten seit den 50er Jahren des letzten Jahrhunderts als potentielle Störfaktoren der Zuverlässigkeit der Diagnose in den Blick. Daraus entsteht ein kritisch-methodisches Konzept von Intersubjektivität, das seit den 60er und 70er Jahren in zweierlei Weise für psychiatrische Diagnosen bedeutsam wird:

 

(1) Die Psychiatriekritik der 60er und 70er Jahre, die auch und gerade eine Kritik psychiatrischer Diagnosen sein will, ist inter-subjektiv in dem Sinne, als sie die soziale Beziehung zwischen Diagnostiziertem, Diagnostiker und Institution thematisiert, die sozialen und persönlichen Konsequenzen der Diagnose für den Betroffenen analysiert und die ethischen Probleme der Diagnostik diskutiert – also zum Thema macht, was, kurz gesagt, die Gesellschaft mit Diagnosen macht und was Diagnosen mit Menschen machen (vgl. Keupp 1979). Psychiatrische Diagnosen gelten als stigmatisierende Etiketten, die man sozial dissidenten Individuen anheftet (Scheff 1973). Basiselemente dieses Diskurses finden sich bis in die heutigen Debatten (etwa in Fragen wie: "Darf die 'Lebhaftigkeit' eines Kindes als 'ADHS' diagnostiziert werden?").

 

(2) Für eine eher interne, methodenkritische Position gelten psychiatrische Diagnosen zu dieser Zeit als hochgradig "subjektiv", unzuverlässig und im Hinblick auf ihren praktischen Wert zweifelhaft (Beck et al. 1962; Spitzer und Wilson, 1975; Rosenhan-Spitzer-Kontroverse und andere Stellungnahmen im Band 84 der Zeitschrift "Journal of Abnormal Psychology", Jahrgang 1975).

 

Nicht zuletzt als Reaktion auf diese in mancher Hinsicht überzogene, in Teilaspekten jedoch auch treffende Kritik waren die folgenden Jahrzehnte von der Entwicklung neuer verbindlicher und gewollt theorieferner Diagnosesysteme geprägt, die von der Idee her operational und phänomenologisch sein sollten. Die dritte Auflage des DSM (American Psychiatric Association 1980) wurde als Revolution gefeiert. Wenn es diesem und ähnlichen Systemen um Intersubjektivität bestellt war, dann in einem negativen Sinne: als Ausschaltung mangelnder intersubjektiver Übereinstimmung und Maximierung der Reliabilität. Die Ultima Ratio der operationalen Systeme ist die "Herstellung von Intersubjektivität durch Ausschaltung von Subjektivität". Während die vormoderne Diagnostik noch geprägt von Erfahrung, Expertise und Autorität ist, eher noch eine Kunst als eine Profession, konzentriert sich die moderne Auffassung auf die Ausschaltung jeglicher Irrationalität im diagnostischen Prozess. Die konsequente und technisch machbare Umsetzung dieses Ziels wäre eine Diagnose-Maschine, deren Betrieb idealerweise keinerlei spezielle Erfahrung und Autorität mehr voraussetzen würde. Diese Maschine würde auch eine Demokratisierung befördern, Diagnostik würde unabhängig von Wissen und Erfahrung.

 

Die Anwendung bestimmter logischer Schemata auf diagnostische Prozesse nähert die Diagnose einem Ideal von Transparenz und Formalisierung an, welches seit Descartes und anderen Aufklärern am besten durch die Maschine verkörpert wird. Im Grunde wäre eine Diagnose-Maschine nur die spezielle Variante einer logischen Maschine, von der etwa Peirce (1991) bereits im 19. Jahrhundert unter Bezug auf eine Idee von Swift sprach. "Die Prämissen werden auf der Vorderseite angezeigt, so dass auf eine Kurbeldrehung hin die Konklusion erscheint, die in demselben Zeichensystem ausgedrückt ist." (S. 329f.) Übertragen auf die Diagnose würde dies heißen, dass auf der einen Seite die Symptome und andere Merkmale des vermutlich Kranken eingegeben werden, der Diagnostiker sodann die Kurbel betätigt und die fertige Diagnose "nach den Regeln der Kunst" ausgespuckt wird. Dazu wäre auch die "ungebildetste Person gegen mäßiges Entgelt und mit geringem körperlichen Aufwand" (S. 329) in der Lage. Nichts Irrationales würde die Reinheit dieses einfachen und durchsichtigen Prozesses beeinträchtigen können. Er garantiert Intersubjektivität in Form einer Unabhängigkeit der Urteilsverarbeitung von jedwedem Untersucher. Ich nenne diesen Ansatz der Diagnose-Theorie, der auf die Verarbeitung von Daten nach Regeln abhebt, die Logik der Diagnostik (wobei ich den Begriff von Westmeyer 1972 adaptiere); sie ist abzugrenzen von einer erkennenden und durchschauenden Diagnostik. Die Prozesse der Konstitution von Erfahrung zu Argumenten oder Prädikaten sind der Logik vorgelagert und somit – vorerst –  ausgeklammert. Der Diagnose-Logiker behilft sich hier mit dem Versprechen, die formale Maschinerie nach und nach auch auf diese, zurzeit noch opaken und irrationalen Vorgänge auszudehnen. Man sieht hier folglich die Essenz der Diagnose in den Regeln und nicht in den Daten. Letztlich begründet dies die reale Gefahr, dass man die Daten durch die Regeln bestimmen lässt und nur noch solche Daten als zulässig betrachtet, die in die Maschine passen (oder passend gemacht werden können).

 

Bei all dieser logischen Modernisierung der Diagnostik bleibt jedoch ein Faktum bestehen: Diagnosen werden nicht "erzeugt", "konstruiert" oder "geschaffen", sondern gestellt. Dieses Fest-Stellen wirkt vor dem Selbstverständnis der Moderne wie etwas Skandalöses, wie ein peinliches Relikt des autoritären Geistes vergangener Zeiten. Es bringt einen Zug von Unabänderlichkeit, Unausweichlichkeit und, ja, Schicksal mit sich, etwas Unzeitgemäßes, gegen das das moderne, eher an ein freies Spiel der Subjektivitäten gewöhnte Selbst sicherlich aufbegehren würde – wäre da nicht sein eigenes Bedürfnis nach einer vom intersubjektiven Spiel gerade unabhängigen Stellung. Das Selbst will hier, wo es um seine Gesundheit geht, nicht, wie sonst so oft, verhandeln, manipulieren und taktieren, sondern Tacheles reden. "Sagen Sie mir die Wahrheit, Doc". Die Diagnose hat so gesehen etwas von einem die Natur Stellendes im Heidergger‘schen Sinne an sich, etwas Herausforderndes und Entbergendes, dem sich das Subjekt seinerseits, unter dem Druck von Leiden und sorgenvoller Erwartung, stellt und durchaus auch (jedenfalls in der Mehrzahl der Fälle) zu stellen bereit ist.

 

Die Diagnose trifft also nicht nur zu oder nicht zu, sondern sie trifft auch das Selbst. Und zwar nicht nur im Sinne einer emotionalen Betroffenheit oder kognitiven "Krankheitsverarbeitung" (das sowieso). Sie trifft vielmehr das Selbst, weil unter der Hand das Selbst mit diagnostiziert wird. Die Diagnose ist eine Mitteilung, die vom Selbst nicht überhört werden kann. Darin macht sich eine andere Form von Intersubjektivität bemerkbar, die sich darin zeigt, dass die Diagnose für den Diagnostizierten etwas bedeutet.


Vielleicht das entschiedenste Plädoyer gegen eine in diesem Sinne intersubjektive Auffassung von Krankheit und Diagnose hat Sontag (1981) in einem vielbeachteten Aufsatz vorgebracht: Den "grausamen Metaphern", mit denen die "lästige Staatsbürgerschaft der Krankheit" ausgestattet sei, gelte es, den "größtmöglichen Widerstand" entgegenzusetzen. Anhand der klassisch-modernen Krankheiten Krebs und Tuberkulose lässt sich unschwer erweisen, dass und wie sie mit kulturellen Metaphernfeldern auf eine Art assoziiert sind, die nach Auffassung der Autorin unheilvoll und moralisch zu verurteilen ist. "Nichts ist strafender, als einer Krankheit eine Bedeutung zu verleihen – da diese Bedeutung unausweichlich eine moralische ist." (Sontag, S. 62f.) Wer einer Krankheit Bedeutung verleiht, straft sich somit selbst, er muss sich als Versager oder psychisch Kranker empfinden, jemand, der ein falsches Leben geführt hat. Gleichgültig, ob man Sontags Thesen begrüßt oder sie zurückweist – sie erscheinen vergeblich, laufen sie doch darauf hinaus, etwas aus dem Bedeutungsuniversum der Kultur ausgeschlossen sehen zu wollen, das unweigerlich, sobald es ausgesprochen und vom Selbst gehört wurde, immer wieder von ihr infiltriert werden wird. Sobald das Selbst von der Diagnose weiß, ist die Krankheit infiziert – mit Bedeutung. Diese Bedeutungen sind nun, so kann man weiterhin gegen die Autorin einwenden, keinesfalls nur gesellschaftliche Ideologien, die der Betroffene blind übernimmt, sondern individuelle Aneignungen. "Ich halte nämlich diese Krankheit im Geheimen gar nicht für Tuberkulose ... sondern für meinen allgemeinen Bankrott" – schreibt Kafka (nach Stach 2011, S. 229); er  reagiert auf die Diagnose "mit Erleichterung", die "angelockte Krankheit" sei "endlich ausgebrochen" (ebd., S. 220), darin liege "zweifellos Gerechtigkeit" (ebd., S. 219). Kafka hat seine guten Gründe, die Krankheit willkommen zu heißen, und diese Gründe, so wollen wir vereinfachend sagen, liegen in seinem Selbst. Die Tuberkulose besitzt vielleicht in höherem Maße als andere Krankheiten einen Selbstaspekt, d.h. eine Bereitschaft, mit dem Selbst in Beziehung zu treten, eine Art, das Selbst anzusprechen. Der "Bankrott", "die Strafe", "die Gerechtigkeit" (als Selbstrepräsentanzen) entstehen hier nicht aus der Krankheit, sondern die Krankheit findet zu ihnen.

 

Kehren wir zurück zur Intersubjektivität. Die Diagnose erscheint nun als eine von intersubjektiven Störfaktoren gereinigte Feststellung, die, sobald sie (nach Art eines chemischen Vorgangs) mit dem Selbst reagiert, sich gewissermaßen unmittelbar re-subjektiviert. Und diese Re-Subjektivierung ist, wie unten argumentiert werden wird, tatsächlich eine Re-Inter-Subjektivierung. Wenn wir die Diagnose als eine Botschaft auffassen, die das Selbst nicht überhören kann, und wenn wir weiterhin das Selbst als innerlichen Statthalter von Intersubjektivität begreifen, so trifft das Stellen und Mitteilen der Diagnose unmittelbar auf diese intersubjektiv konstituierte Subjektivität – und verändert sie.

Das Selbst – die intersubjektive Subjektivität

Der Begriff des Selbst ist berüchtigt für seine terminologischen Unklarheiten und theoretischen Divergenzen. Welche Forderungen m.E. an eine Theorie des Selbst zu stellen wären, lässt sich an der folgenden Liste von beispielhaften Phänomenen ablesen, denen diese Theorie Rechnung tragen sollte: das Selbstgespräch, der Selbstbetrug, die Selbstkritik, die Kränkung und Verletzung. Diese Liste dürfte bereits deutlich machen, dass der hier bevorzugte Selbstbegriff wesentlich spezieller ("sozialer") ist als z.B. der Selbstbegriff, den man heutzutage im Bereich der Neuropsychologie und Biologie findet ("Kernselbst") und der oft bedeutungsgleich mit dem Begriff des Ichs oder des Selbstbewusstseins verwendet wird (z.B. Roth 2001, Damasio 2002). Ein Blick auf die Liste verrät, dass das Selbst, von dem im vorliegenden Text die Rede sein soll, etwas mit Interaktivität zu hat: Zum Gespräch, zum Betrug, zur Kritik und zur Verletzung gehören immer (mindestens) zwei, zwischen denen etwas stattfindet. Und speziell der Selbstbetrug macht deutlich, dass diese nicht vollkommen identisch sein dürfen, wenn das Phänomen funktionieren soll. Im Selbst soll im Wesentlichen das an Kommunikation (performativen kommunikativen Akten sowie kommunikativen Beziehungen) möglich sein, was in der Interaktion zwischen zwei oder mehr Personen stattfindet. Wir stoßen bereits hier auf ein Moment von Nicht-Identität in der Identität, das ausschlaggebend für die weitere Diskussion sein soll und das, so mein Vorschlag, durch eine dialektische Sichtweise des Selbst angemessen repräsentiert werden kann.

 

Die entwicklungspsychologische Grundlage dieses Ansatzes ist die Annahme, dass die Interaktion zwischen einem Individuum und anderen Personen in Laufe der Entwicklung des Individuums verinnerlicht und zu einem inneren Interaktionsmuster weiterverarbeitet (verdichtet, generalisiert, schematisiert etc.) wird. Aus dem Verhalten-zu-mir wird ein inneres Verhältnis. Verschiedene Ansätze des Selbst, die diese interaktionistische Grundannahme teilen, konvergieren heute in der Sichtweise, dass das Selbst intersubjektiv konstituiert – und dennoch genuin subjektiv ist. Zu nennen sind hier, neben dem klassischen Ansatz von G.H. Mead (1973), vor allem neuere psychoanalytische Ansätze (vgl. Altmeyer und Thomä 2010) und Ergebnisse der Säuglingsforschung (Fonagy et al., 2008). Auf der Basis von Beziehungserfahrungen entwickelt sich das Selbst als reales psychisches Teilsystem, das sich mittels dynamischer psychischer Einheiten (Schemata) strukturiert und organisiert (und das vermutlich auch ein identifizierbares neuropsychologisches Korrelat besitzt). Dieses Selbst ist von der Idee her kein Konstrukt, keine mit Reifikationspotential ausgestattete façon de parler (worauf z.B. Berrios und Markova, 2003 insistieren), sondern real (und bei hinreichender Auflösung und Präzision bildgebender Verfahren wird man sein Wirken im Gehirn auch sehen können).

 

Das bereits oben angesprochene Moment der konstitutiven Nicht-Identität im Selbst, die Erfahrung, dass das Selbst nie ganz "es selbst" ist, sondern immer dabei ist, sich selbst durch innere kommunikative Akte zu gewinnen – ein sich wiederholender Zirkel von Zu-sich-selbst-kommen und Sich-wieder-verlieren, legt nach meiner Auffassung eine dialektische Sichtweise nahe. In hegelianischer Diktion könnte man anstelle von "Verinnerlichung" oder "Introjektion" auch sagen: das Selbst sei aufgehobene Interaktion, Negation (Subjektivierung) des Intersubjektiven, ein Vorgang, der sich in der frühen Kindheit historisch vollzogen hat – in der Trennung von Selbst und Nicht-Selbst – und sich tagtäglich wiederholt, meist in Form von unterschwelligen inneren Mikrokommunikationen, manchmal auch von kleinen oder größeren Krisen. Das Selbst bedeutet zwar die Einrichtung eines privaten Innenraums (Augustinus), doch in diesem Raum geht die Sozialität weiter. Das Selbst, wiewohl Negation der Interaktion mit dem Anderen, bewahrt im Kern den Widerspruch von Selbst und Nicht-Selbst (mitunter, aber das ist hier nicht Thema, "auf immer höherer Stufenleiter", d.h. im Sinne einer Individuation). Es ist diese Verfassung des Selbst, aus der folgt, dass seine ständigen Begleiter eine irreparable Unruhe, ein Gefühl des Unvollständigseins und des Mangels sind.

 

Wir wollen hier nicht den gängigen Trick exerzieren, das Selbst als einheitlich und kontinuierlich nur aufzubauen, um es im Anschluss umso besser demontieren zu können. Das Selbst ist "von Natur aus" uneinheitlich, dezentriert und verteilt. Es hat keinen bevorzugten Ort und keine privilegierte Ausdrucksform, es ist hier und dort, aber nirgendwo vollständig. Zeitweise ist es aus dem Bewusstsein verschwunden, dann meldet es sich mit plötzlicher Klarheit zurück. Was die äußere und interozeptive Erscheinungsform des Selbst anbelangt, so verwende ich den Begriff der Enthaltenheit: Das Selbst ist nur in den seltensten Fällen explizit; es ist enthalten, es liegt in dem, was man tut und sagt und wie man es macht.1

Das Selbst und die Diagnose

Das Selbst kann auf dreierlei Weise mit einer psychischen Krankheit in Beziehung stehen:

 

1. Es reagiert, kommentiert, bewältigt die Krankheit: Es nimmt, in Jaspers'scher Diktion, Stellung zur Krankheit (1973, S. 349ff.).
2. Es ist "Opfer" der Krankheit, d.h. es wird – auf dem Weg über Defizite in der kognitiven Verarbeitung oder der Emotionsregulation – in seiner Struktur und seinem Funktionieren beeinträchtigt.
3. Die psychische Krankheit ist als Störung des Selbst aufzufassen oder das Selbst beeinflusst zumindest auf eine Art das Wesen der psychischen Krankheiten.
 

 

ad 1) Die Formen der Stellungnahme reichen von Gleichgültigkeit über bereitwilliges (manchmal allzu bereitwilliges) Akzeptieren bis hin zu schroffer Ablehnung. Besonders interessant für die Intersubjektivitätstheorie der Diagnose sind die Fälle, bei denen Diagnostiker und Patient nicht übereinstimmen: das Phänomen des unangemessenen Diagnosewunsches auf der einen und das einer "mangelnden oder fehlenden Einsicht" auf der anderen Seite. Nicht zuletzt diese Fälle scheiternder Intersubjektivität verdeutlichen, dass im Hintergrund einer Diagnose in mehrfacher Weise intersubjektive Verhandlungsprozesse, Verpflichtungen und Rechenschaften im Spiel sind, an denen nicht nur Diagnostiker, Institutionen, Krankenkassen, Familien etc. beteiligt sind, sondern auch der Patient selbst, seine inneren Verhandlungsprozesse. Eine Diagnose ist, so gesehen, die Kunst, eine wirkungsvolle Kurzformel zu finden, die zugleich einen tragfähigen Kompromiss darstellt.

 

Das Phänomen der mangelnden Einsicht ist psychologisch komplex und kann keineswegs durch einen Hinweis auf das Stigmatisierungspotential von Krankheiten oder den zu erwartenden Diagnoseverlust (ein Begriff, analog gebildet zum "Krankheitsgewinn") erledigt werden. (Leferink, 1997). Eine genauere Analyse, die an dieser Stelle nicht geleistet werden kann, würde zeigen, dass mangelnde Einsicht sich nicht realen negativen Erfahrungen mit der Diagnose verdankt, dass sie vielmehr als Resultat der verinnerlichten Gesellschaft und ihrer Bewertungen aufzufassen ist. Patienten mit psychischen Störungen betreiben eine Art Politik, die darauf abzielt, das Selbst zu schützen und seinen Wert zu erhalten. Je mehr die Krankheit das Selbst betrifft (wie in der Schizophrenie), je mehr das Selbst an der Krankheit beteiligt ist (siehe ad 3) und je mehr das Selbst folglich Grund hat sich bedroht zu fühlen, um so augenfälliger sind die politischen Manöver, die von Skepsis und Bagatellisierung bis hin zu Verleugnung und Opposition reichen.

 

Dieser Sachverhalt soll hier nur am Beispiel der somatoformen Schmerzstörung erläutert werden. Patienten mit diesem Leiden setzen einer Auffassung, der Schmerz könnte "seelisch bedingt" sein, häufig entschiedenen Widerstand entgegen. Der Patient ist, wenn er die psychische Genese des Schmerzes bei sich in Abrede stellt, nicht unwissend oder verblendet, sondern im Gegenteil: als Teil einer Gesellschaft weiß er mehr. Er verteidigt sich gegen einen Vorwurf, der expressis verbis gar nicht erhoben wurde ("Ich bin kein Simulant!"). Er liest aus dem Begriff des "Psychischen" die Möglichkeit einer Kritik der Gesellschaft. In einer spontanen Verteidigungs- und Absicherungsbewegung wird das Selbst darauf bedacht sein, sich selbst und die anderen von der Echtheit der Schmerzen als körperlichen zu überzeugen. Das Selbst muss wirklich leiden und die Schmerzen wirklich ertragen, um sich gegen den gesellschaftlichen Vorwurf, der ein innerer ist und um den das Selbst a priori weiß, erfolgreich verteidigen zu können. Es wird folglich seine Aufmerksamkeit auf die Schmerzreize konzentrieren. Jeder Schmerzreiz besitzt dann, neben seiner Qualität als Leiden, etwas, das das Selbst in seiner Auffassung bestätigt. So machen Leiden und Selbstversicherung gemeinsame Sache – es kommt zu einer Verschmelzung von Leiden und Selbstgefühl. Die psychologische Auffassung des Schmerzes erlebt der Patient deshalb nicht als Hilfe, sondern als Angriff auf die Integrität seines Selbst, als Versuch einer "Entlarvung" und "Überführung".

 

ad 3) In Bezug auf das Verhältnis von Selbst und Psychopathologie gibt es eine starke These: Psychische Störungen sind Störungen des Selbst. Dies ist beispielsweise für die Schizophrenie diskutiert worden (Diskussion der Facetten dieser These in Kapitel 3 von Kircher und David (2003)). Diese These mag für manche Störungen eine gewisse Plausibilität haben, für die Mehrzahl sind die Belege zweifellos zu schwach. Die schwächere These, dass, wenn psychische Störungen auch nicht genuine Störungen des Selbst sind, sie doch in jedem Fall einen Selbstbezug aufweisen, ist in ihrer Allgemeinheit sicherlich unangreifbar. Die produktive Wahrheit dürfte in diesem Falle zwischen beiden Polen liegen. In der klinischen und empirischen Untersuchung können verschiedene Formen von Psycho-Pathologie daraufhin befragt werden, welche Selbstbezüge sie besitzen, welche aufgehobenen Formen von Intersubjektivität in ihnen hinterlegt sind. Die entsprechende Psychopathologie beschreibt mit anderen Worten die im Bezug zum Selbst stehende Qualität einer Störung, ihren „Selbstanteil“, in der Form der in ihr hinterlegten Interaktionsfigur. Um auf das Beispiel der Schmerzstörung zurückzukommen: Hier erkennen wir die charakteristische Interaktionsfigur an Formulierungen, die auf einen imaginären Angriff hinweisen ("Schmerzen … als ob mir ein Messer in den Rücken gestoßen würde").

Die Möglichkeit einer Diagnose des Selbst

"Es ist bemerkenswert", lässt Thomas Mann den Aufklärer Settembrini im 'Zauberberg' sagen, "der Mensch tut keine nur einigermaßen gesammelte Äußerung allgemeiner Natur, ohne sich ganz zu verraten, unversehens sein ganzes Ich hineinzulegen, das Grundthema und Urproblem seines Lebens irgendwie im Gleichnis darzustellen. So ist es Ihnen soeben ergangen, Ingenieur. Was Sie sagten, kam in der Tat aus dem Grunde Ihrer Persönlichkeit." (Mann, 2008, S. 499) Ein vom Tenor her sehr ähnliches Zitat ist von Freud (1999, S. 240) bekannt ("die Sterblichen [können] kein Geheimnis verbergen … aus allen Poren dringt ihm [dem Subjekt] der Verrat").

 

Wenn wir den Intersubjektivitäts-Aspekt psychiatrischer Störungen erkennen wollen, ist eine Diagnose des Selbst notwendig. Aber ist das Selbst diagnostizierbar? – Haben Settembrini und Freud recht, so scheint sich daraus eine methodologische Option – eine in der Tat glänzende Perspektive für die Diagnose des Selbst – zu ergeben: Das Selbst ist beobachtbar, es ist intersubjektiv. Zur gleichen Schlussfolgerung würden wir gelangen, wenn wir die eingangs kurz skizzierte interaktionistisch-dialektische Selbsttheorie um einen entscheidenden Gedanken ergänzten und damit erst vervollständigten. Das Selbst ist demnach nicht nur Verinnerlichung von Beziehungserfahrungen, sondern ebenso Veräußerlichung von inneren Beziehungen. Wir können es uns nach Art eines Bogens vorstellen (wofür der Reflexbogen der Neurologie Pate gestanden haben könnte): Das Selbst wird in einem Vorgang der Verinnerlichung geboren (Negation: Subjektivierung) und es wird in einem Schritt der Veräußerlichung (Negation der Negation) an die "Welt" (die sozialen Beziehungen) zurückgegeben. Dieser letzte Schritt erscheint nicht bloß optional, sondern notwendig, um das Selbst zu bestätigen, ihm durch Wiedereintreten in den Beziehungsstrom letztgültig Realität (Recht) zu verleihen. Es ist so gesehen ein Irrtum zu glauben, das Selbst sei im Innern und würde sich ausdrücken – das Äußerlichsein des Selbst ist nicht Ausdruck, sondern Totalität des Selbstprozesses. Wir können folglich das Selbst eines Menschen "sehen", im Sinne von "lesen", indem wir die Zeichen interpretieren, die im Zuge der Selbst-Bestätigung generiert werden.

 

Natürlich: Die methodologischen Perspektiven sind beileibe nicht so glänzend, wie Settembrini andeutet. Menschen werden zwar ihr ganzes Ich in ihr Verhalten hineinlegen – das Problem ist, es darin zu erkennen und zu dekodieren.

 

An dieser Stelle ist es angeraten, dem Begriff von Diagnostik, den ich oben als "Logik der Diagnostik" umschrieben habe, eine andere Vorstellung entgegen zu setzen, die ich polemisch als "Diagnostik des Durchschauens" bezeichnen möchte. 'Diagnosis' entsteht bekanntlich aus der Wortverbindung von dia ('durch') und gnosis ('Erkenntnis'). Ich denke bei dieser Wortverbindung an die Dia-Abende vergangener Zeiten und übersetze folglich 'dia' nicht als Mittel-zu2, sondern als 'hindurch'. Diagnosis nicht "qua Erkenntnis" oder "durch genaue Unterscheidung", wie eine tendenziöse, die gegenwärtige Mainstreampraxis auf den Wortursprung zurückprojizierende Übersetzung es will. Diagnosis hieße vielmehr: 'hindurch erkennen', oder, um einer Laienauffassung von Psycho-Diagnostik entgegenzukommen: 'durchschauen'3. Diagnose ist so verstanden nicht primär eine logische Operation, sondern eine spezielle Art zu "sehen" – nämlich Unsichtbares im Sichtbaren zu erkennen, das Sichtbare auf Unsichtbares hin zu durchschauen.

 

Ein Anstoß zu diesem Konzept findet man wiederum bei Hegel (1987). Er charakterisiert den Gegenstand der Diagnostik als "sichtbares Unsichtbares" (S. 229)4. Die Pointe des "sichtbaren Unsichtbaren" ist nun im Falle des Selbst, dass Sichtbares und Unsichtbares nicht zwei getrennte Sphären sind (wie bei einem bildgebenden Verfahren), sondern: das Unsichtbare ist im Sichtbaren enthalten.5 Für die Erscheinungsform des Selbst verwende ich im Folgenden den Terminus Enthaltenheit: Das Selbst hat keinen eigenen Ort (keine Manifestationsdomäne) und keine spezielle Form seiner Erscheinung, sondern ist in anderen Dingen "enthalten", etwa im Stil einer Person, in der Art zu sprechen, sich zu bewegen, eine Zigarette zu halten etc.

 

Die Unterscheidung zwischen Diagnostik als Logik und Diagnostik als Durchschauen zeigt sich konkret auf der Ebene der Untersuchungsverfahren: Im Sinne der 'Logik' ist ein diagnostisches Untersuchungsverfahren als eine Menge von Operationen zu verstehen, durch die geprüft wird, ob die Bedingungen für die Anwendbarkeit eines Terminus auf eine beobachtete Datenmenge erfüllt sind. Sowohl der Terminus als auch die Prüfungsverfahren werden als Diagnose bezeichnet. Im "Sinne der durchschauenden Diagnostik" ist ein Untersuchungsverfahren eine Menge von Operationen, durch die neue Sichtbarkeiten hergestellt werden. Im Laufe einer Begegnung mit einem Patienten (etwa in einem therapeutischen Prozess) besteht die Gelegenheit, zahlreiche Zeichen festzustellen, die psychologisch bemerkenswert sein mögen, die aber in der gängigen Praxis keine diagnostische Relevanz reklamieren können, weil sie nicht in einer standardisierten Symptomliste auftauchen. Man könnte sie als nebendiagnostische Zeichen charakterisieren. Jedes interaktionelle Arrangement, etwa die Möblierung einer Praxis, eröffnet eine neue Phänomenologie, es schafft, wie man mit Foucault (Ruoff, 2007, S. 98) sagen könnte, neue Sichtbarkeiten.6 Sie eröffnen einen neuen Blick auf das sichtbare Unsichtbare des Selbst. Diagnosesysteme dagegen zwingen uns, einen Großteil der relevanten Informationen zu ignorieren, nämlich jene, die unter den vom diagnostischen Kriterium definierten Schwellenwert fallen und/oder die aufgrund ihres fluktuierenden, spontanen, individualistischen Charakters nur qualitativ verwertet werden können. Für die gegenwärtige diagnostische Praxis gilt, dass ein Großteil der möglichen diagnostischen Information nicht verwendet wird.

 

Wenn die Selbst-Diagnose nicht so leicht ist, wie das Settembrini-Zitat suggeriert, so hat dies, neben der puren Schwierigkeit, das Selbst in seinen Veräußerlichungen zu dekodieren, einen ebenso komplexen wie gewichtigen Grund, dessen Komponenten ich als 'Intersubjektivitätsdilemma', 'Freiheit' und 'Lüge' bezeichne:


Lüge: Für Eco (1990, S. 15) ist die Fähigkeit eines Systems zur Lüge das Kriterium seiner Semiotizität. Das Selbst als System wäre somit hochgradig semiotisch: Es kann zweifellos besser lügen als der Körper (wobei allerdings der Körper als das Medium seiner Lüge fungieren kann). Das Selbst kann anderen und sich selbst "etwas vormachen", einen falschen Schein erzeugen, auch und gerade durch seine Taten und Werke. "Seht her, diese Fliege. Nicht einmal dieser Fliege könnte ich etwas zuleide tun" beteuert Norman Bates alias 'die Mutter' in 'Psycho'.


Freiheit: Das Selbst besitzt, gegenüber verwandten Konzepten wie der Persönlichkeit oder dem Charakter, grundsätzlich einen Horizont von Freiheit, von Selbst-Bestimmung – ein Sachverhalt, der nicht ohne weiteres ersichtlich ist, solange man nur das alltägliche, in vielerlei Festlegungen und Beschränkungen verstrickte Selbst in den Blick fasst. Aus dem Sinn für das Selbst kann jedoch, wie Jaspers (1973) erklärt, durch eine Arbeit an sich selbst ein Möglichkeitssinn gewonnen werden: "Aus dem gegebenen So-Sein des Ich … werde ich in der Selbstreflexion befreit zur Aufgabe, ich selbst zu werden; statt endgültiger Gegebenheit gewinne ich Möglichkeit." (S. 290) Dieser Möglichkeitscharakter des Selbst steht selbstredend im Widerspruch zum diagnostischen Feststellen.

 

Intersubjektivitätsdilemma: Weil das Selbst eine intersubjektiv konstituierte und nur wieder in irgendeiner Art von Intersubjektivität real werdende Struktur ist, wird seine Erfassung mit all jenen Verzerrungen und Fehlern der Beobachtung behaftet sein, die sich erfahrungsgemäß zwischen frei kommunizierenden Subjekten ereignen. Allgemein gesprochen: Je mehr Intersubjektivität in der Sache ist, um so geringer die intersubjektive Übereinstimmung der Beobachter. Der Ausschluss andererseits all dessen, was nicht mit intersubjektiver Übereinstimmung erfasst werden kann, aus der Diagnose (und überhaupt der empirischen Psychologie) führt zu einer Nicht-Legitimität des Selbst als Forschungsgegenstand. Getreu der alten Devise, zu messen, was messbar ist, und messbar zu machen, was nicht messbar ist, fokussiert die Diagnose zwangsläufig die eher trivialen Aspekte des Gegenstandes. Dies führt zum Verlust (oder, wie Hegel sagt: zur Verelendung) der Erkenntnis und zu einer Verflachung der Praxis.

 

Klar: eine solche, durch Lüge, Freiheit und Beobachtungsfehler bewirkte Ausgangssituation ist für die Wissenschaft schwer auszuhalten. In der Psycho-Diagnostik hat man deshalb seit je nach Merkmalen gesucht, die der einen oder anderen dieser Gefahren oder am besten allen nicht ausgesetzt sind – etwa Ende des 18. Jahrhunderts die physiognomischen Merkmale und im frühen 20. Jahrhundert die Zeichen des Rorschachtests.7

 
Für die Psychiatrie wiegt nach wie vor der Vorwurf schwer (in der Tat: ein Makel in der Medizin), dass sie zur Stellung einer Diagnose auf eine intersubjektive Beziehung mit dem Patienten angewiesen ist (eine Tatsache, die man von einem anderen anthropologischen Standpunkt auch als Privileg auffassen könnte). Sie träumt seit je von einer sicheren und ausschließlichen Erfassung psychischer Krankheiten, zumindest der Kernsyndrome, durch biologische Marker – eine Hoffnung, die sich, wenn man den Voraussagen glauben darf (FAZ-Artikel "Ein Newton der Seele – Zur Naturalisierung der Geisteskrankheiten", 4.5.2011, Nr. 103, S. N4, von Thomas Thiel), auch mit der für 2013 anvisierten neuesten Revision des DSM nicht erfüllen wird. Nur ein einziger biologischer Test habe in DSM-V Eingang gefunden. "Entgegen aller [allen] Verheißungen", wird Allan Frances auf einer Tagung am Berliner Institut für Cultural Inquiry zitiert, "sei ein Transfer neurobiologischer Erkenntnis in psychologische Diagnosen bisher nicht gelungen, und er stehe ... auch nicht kurz bevor."

 

Gegen diese grundsätzlichen Einwände, die Lüge, Freiheit und Intersubjektivität, ist Folgendes zugunsten der Diagnostizierbarkeit des Selbst anzumerken: Das Selbst mag zwar im Grundsatz frei sein, in der Praxis ist es aber durchaus festgelegt, und zwar nicht zuletzt durch sich selbst. Die Selbstfestlegung ist in gewisser Weise seine Existenzbedingung (seine Differenz zum Nicht-Selbst). Wenn Luther sagt "Hier stehe ich. Ich kann nicht anders." kann er natürlich sehr wohl anders. Allein – sein Selbst diktiert ihm in diesem historischen Moment genau diese Position. Auch wenn das Selbst im Ursprung kontingent ist, so wird es doch im Laufe der Entwicklung zu einer Struktur, die zunehmend ihre eigene Festgelegtheit produziert. Erst recht gehen Störungen des Selbst in der Regel mit einem Zuwachs an Rigidität und Schematismus einher. Und was unfrei und festgelegt ist, kann umso besser – und gewissermaßen sogar mit gutem Gewissen – fest-gestellt werden. Eine Diagnose scheint mit anderen Worten umso einfacher und umso sinnvoller, je weniger Freiheit vorhanden ist und je mehr Notwendigkeit herrscht, also dort, wo Menschen aufgrund einer Krankheit ihrer Freiheit gerade beraubt wurden (ja man könnte sich eine Art von Diagnostik vorstellen, die sich alleine an den besonderen Formen des Freiheitsverlusts orientiert).8

 

Zweitens: Die Möglichkeit der Lüge, Simulation und Vortäuschung sind real und begleiten die Diagnostik auf Schritt und Tritt. Unter den Bedingungen einer nicht-strategischen Kommunikation, wie sie zum Beispiel der Kontakt mit dem Arzt oder eine Psychotherapie realisieren sollte, ist davon auszugehen, dass Personen sehr wohl eine Bereitschaft und ein Interesse daran entwickeln, ihr Selbst zu offenbaren. Was bleibt, ist die Selbsttäuschung. Unter idealen (herrschaftsfreien) Kommunikationsbedingungen würden Fremd- und Selbsttäuschung zusammenfällen, Fremdtäuschung wäre dann gewissermaßen eine entfremdete Form der Selbsttäuschung.


Trotz dieser Argumente für eine grundsätzliche Diagnostizierbarkeit des Selbst bleiben Bedenken bestehen, vor allem wenn wir an Routine und Regelversorgung denken. Eine kreative, erfahrungsorientierte und experimentelle (alles in allem: qualitative) Diagnostik ist nicht jedermanns Sache und lässt sich nicht auf die Standardversorgung übertragen. Wenn aber insgesamt wenig Aussicht besteht, eine einfach zu praktizierende und standardisierte Diagnose des Selbst durchzuführen, welche realen Chancen bestehen dann, die intersubjektiven Anteile psychischer Störungen zu erfassen? Eine Antwort wird im abschließenden Abschnitt versucht.

Fazit und Ausblick: Die enthaltene und die verteilte Diagnose

Der Leser hat einen langen Weg zurückgelegt; ihm wird nicht entgangen sein, dass ich verschiedene Fragestellungen miteinander verwoben habe. Guten Willen vorausgesetzt, wird er in dieser Vermengung vielleicht eine Taktik erkennen können, die darauf zielte, angesichts einer festgefügten und scheinbar alternativlosen intellektuellen Landschaft einen Raum für spekulatives Denken zu eröffnen. Ausgehend von der methodischen Ausschaltung der Intersubjektivität im Dienste der Zuverlässigkeit, gelangten wir über die Argumentation, dass (a) das Selbst in psychischen Krankheiten existent ist, dass (b) das Selbst intersubjektiv konstituiert ist und dass (c) alle psychischen Krankheiten ein Moment von Intersubjektivität besitzen, zu dem Schluss, dass die Intersubjektivität bei Zugrundelegung des methodischen Kriteriums der Intersubjektivität gerade verfehlt wird. Im Zuge dieser Diskussion haben wir den Begriff der psychologischen Diagnose als eines "Durchschauens" revitalisiert. Die Anerkennung der Intersubjektivität dessen, was zu diagnostizieren ist, wurde in ihrer konflikthaften Beziehung zu den gängigen diagnostischen Systemen erkannt. Wir können praktisch das Selbst und damit die implizite Intersubjektivität erkennen, indem wir die in den Störungen hinterlegten Interaktionsfiguren und Identitätsoperationen herausarbeiten – im Sinne eines Sichtbar-machens. Die Frage der grundsätzlichen Diagnostizierbarkeit des Selbst wurde positiv, das Problem ihrer Alltagstauglichkeit dagegen skeptisch beurteilt.


Eine Lösung ergibt sich möglicherweise, indem wir dem Leser einen weiteren assoziativen Sprung zumuten und einen Gedanken aufgreifen, der bereits in der Beschreibung des Selbst aufgetaucht war: den Gedanken der Verteilung. Das Selbst ist eine verteilte Struktur, es besteht aus Anteilen. Dieser Grundgedanke der Verteilung, übertragen auf die Diagnose, lässt uns die Konturen eines neuen Konzepts erkennen: das der verteilten Diagnose.

 

Wenn gefragt wird, wo das Selbst in den heute gängigen operationalen Diagnosesystemen erscheint, kann die Antwort nur lauten: nirgends. Weder existiert eine eigene Diagnose für das Selbst noch eine eigene Achse9. Das Selbst ist eine dezentrierte, verteilte Struktur. Es existiert somit etwa ein Selbstaspekt in der Schizophrenie, ebenso einer bei der Anorexia Nervosa, bei Störungen der Sexualität und somatoformen Störungen. Man könnte sagen, alle diese Störungen seien auf ihre Art unterschiedliche Austragungsorte oder auch Kriegsschauplätze des Selbst.

 

Für eine Verteilungs-Perspektive und, nebenbei gesagt, für eine grundsätzliche Revision der Diagnosesysteme spricht m.E. die ausgesprochene Komorbidität psychiatrischer Krankheiten, d.h. das gemeinsame Auftreten von Krankheiten und folglich die Stellung von mehreren Diagnosen bei einem Patienten. Wenn wir alleine den Bereich der Angststörungen betrachten, so finden sich hier im zeitlichen Verlauf Komorbiditätsraten von z.T. 90%, d.h. von zehn Patienten mit z.B. der Diagnose Generalisierte Angststörung hat nur ein Patient ausschließlich diese Störung, die anderen neun haben zusätzlich andere Angststörungen, Depressionen, Persönlichkeitsstörungen und somatoforme Störungen etc. (Volz und Stieglitz 2010; Wittchen 1996). Man sollte erwarten, dass "der Komorbiditätsansatz in einigen Bereichen zu einer Neubewertung ätiologischer Modelle führen wird" (Wittchen 1996, S. 230), und dass Fragen gestellt werden, wie z.B. ob "… es sich möglicherweise bei Angst- und depressiven Störungen um die gleiche Grunderkrankung [handelt], bei der nur durch äußere Anlässe darüber entschieden wird, ob jemand eine primäre Angst- oder depressive Symptomatik entwickelt…?" (Wittchen S. 230, Hervorhebung KL). Das Nebeneinanderstellen von Krankheiten ist zweifellos eine gute Sache, bleibt aber auf halbem Wege stehen. Was schwerer ins Gewicht fällt: Der wissenschaftlich vermutlich sehr aufschlussreichen Frage, warum überhaupt bestimmte Krankheiten systematisch gemeinsam auftreten, wird im Bereich psychiatrischer Krankheiten mit bemerkenswert geringem Engagement nachgegangen, Fragen wie die von Wittchen aufgeworfenen werden viel zu wenig gestellt (und noch seltener beantwortet). Liegt der Grund vielleicht in der Befürchtung, dass viele heute säuberlich getrennte psychische Krankheiten letzthin "eine chose" bilden und nur je nach der besonderen Lebenssituation und den aktuellen Verletzlichkeiten des Patienten eine spezifische Ausprägung annehmen? Dies würde für eine verteilte Diagnose sprechen.

 

Die verteilte Diagnose radikalisiert den Kern der Komorbidität. Dies ist das Prinzip der verteilten Diagnostik: Während im Normalfall Patienten auf Diagnosen verteilt werden, könnten wir auch Diagnosen auf Patienten verteilen, d.h. auf der Basis existierender Diagnosen für jeden Patienten die Kombination der "Anteile" ermitteln, die seine individuelle Störung ausmachen.10

 

Kennzeichen einer verteilten Diagnose sind:

 

Enthaltenheit: Auf dieses Konzept wurde bereits oben im Zusammenhang mit der Diagnose des Selbst hingewiesen. Es kommt sprachlich in Wendungen vor, bei denen zwei oft heterogene Begriffe nicht durch eine Konjunktion wie 'und' oder 'oder' verbunden sind, sondern durch das Wörtchen "in": der Biedermann im Brandstifter, der April im August, das richtige Leben im falschen, "das Braune im Roten" (in memoriam Kurt Schumacher mit seinem Wort von den rotlackierten Faschisten). Wir sehen an diesen Beispielen, wie eine Anwendung der Enthaltenheit zu einer Subversion der üblichen Einteilungen führen kann, wonach man sich unter Biedermännern und Brandstiftern sehr unterschiedliche Menschen vorzustellen hätte. Die Schöne Literatur ist voll davon: In einem Lächeln kann "ein Stück" Schwermut sein ("mitschwingen", "anklingen"), in einem Handeln eine Resignation, in einem angemessenen Verhalten etwas Falsches. Auch eine Störung kann in einer anderen enthalten sein. Beobachten wir nicht "in" der NPS sehr häufig auch Züge von ASPS? Ist nicht ein mehr oder weniger großer narzisstischer Anteil "in" den Angst-, Ess , Sexualstörungen zu finden? Freud (1999b, S. 150) schreibt etwa (in einer für seine Verhältnisse übrigens bemerkenswert vorsichtigen Formulierung): "Man geht wahrscheinlich nicht zu weit, wenn man es so darstellt, als wäre regelmäßig bei den anderen Neurosen auch ein Stückchen Hypochondrie mitausgebildet." Die Mainstream-Diagnose versucht, alle Zusammenhänge durch ein Nebeneinander abzubilden; dies geht schon bei bipolaren Störungen nicht wirklich, weshalb man hieraus eine eigenständige Krankheit gemacht hat. Enthaltenheit zielt auf ein Ineinander und läuft mitunter auf eine Verschachtelung und Verschlungenheit hinaus, die den Liebhabern einfacher Schemata zweifellos suspekt erscheinen müssen, den realen Verhältnissen aber ungleich näher kommen.

 

Aufhebung der Dichotomie: Es ist evident, dass bei Anwendung der verteilten Diagnose und der Enthaltenheit das dichotome medizinische Konzept, demzufolge man krank oder gesund ist bzw. eine Krankheit hat oder nicht hat, unterlaufen würde. Ins Extrem getrieben liefe diese Sichtweise darauf hinaus, dass man jedem Menschen jede psychische Störung attestieren könnte, allerdings in den meisten Fällen in derart verschwindenden Anteilen, dass sie normalerweise nicht bemerkbar würden (in Krisensituationen vielleicht aber doch). Notwendig bleibt in diesem Fall das dichotome Konzept der Behandlungsbedürftigkeit.

 

Praktikabilität: Ist dies nicht ein gut gemeintes, aber reichlich unpraktikables Konzept? – Keineswegs! Es entspricht sogar viel eher dem, was wir in der realen klinischen Arbeit hören können, wo ein Kliniker etwa davon spricht, dass ein Patient mit der Diagnose Depression "auch gewisse narzisstische und dependente Anteile" aufweise. In der offiziellen Diagnose taucht dies entweder nicht auf, oder, wenn die genannten Anteile so stark ausgeprägt sind, dass sie die Schwelle überschreiten, in Form von Komorbiditäten oder als Hinweis auf "akzentuierte Persönlichkeitszüge". D.h. man behilft sich auch jetzt schon in der Praxis durch komplizierte Konstruktionen, um den Verteilt- und Enthaltenheitscharakter der realen Verhältnisse irgendwie abzubilden.

 

Was heißt dies nun für die Diagnose des Selbst-Anteils in psychiatrischen Krankheiten? – Eine einfache und zudem noch praktikable, wiewohl nicht unbedingt schöne Lösung ("quick and dirty") könnte sich auf die Persönlichkeitsstörungen berufen. Denn Persönlichkeitsstörungen sind im Kern Störungen des Selbst – Extremisierungen, Entmischungen, Fixierungen, Vermeidungen des Selbstseins – und zugleich Ausbildung und Wiederholung pathogener Intersubjektivitätsfiguren (Young et al. 2005 sprechen von "Schemata"). Sie sind in gewisser Weise "verinnerlichte Formen beschädigter Intersubjektivität". Dass ihr Status in den operationalen Diagnosesystemen prekär und zweifelhaft ist, dass ihre kategoriale Einteilung manchmal willkürlich anmutet (Widiger 1993), dass Validitäten unbefriedigend sind und die Zuverlässigkeit der Diagnostik auch durch die operationalen Diagnoseverfahren und standardisierten Interviews nicht verbessert werden konnten (Mellsop et al. 1982), dies alles sind m.E. methodische Indizien, die auf eine hohe Selbst-Beteiligung schließen lassen. Ist dies richtig, so erlauben Persönlichkeitsstörungen eine grobe Abschätzung und Beschreibung, zwar nicht des Selbstanteils, wohl aber des gestörten Selbstanteils bei Achse-eins-Störungen. Damit indizieren sie indirekt das intersubjektive Feld, auf dem sich eine Achse-eins-Störung entfaltet. Eine Depression bei Vorliegen z.B. einer dependenten Persönlichkeitsstörung ist intersubjektiv anders, in einem anderen intersubjektiven Feld strukturiert als eine Depression bei narzisstischer oder zwanghafter Persönlichkeitsstörung.

 

Diese Argumentation, die darauf Bezug nimmt, Persönlichkeitsstörungen als Störungen des Selbst zu begreifen, bedürfte zweifellos weiterer Begründung, die an dieser Stelle nicht geleistet werden kann. Wir begnügen uns stattdessen mit einem kritischen Blick nach vorn und zurück:

 

Wir haben gesehen, dass für das reibungslose Funktionieren der Diagnose-Maschine und für den Gewinn an Zuverlässigkeit und Vergleichbarkeit ein Preis zu bezahlen ist: Er besteht gerade in einem Verlust an "(dia-)gnosis", also an "durchschauender Erkenntnis", was in der Konsequenz auf eine Verflachung (oder, um es mit Hegels Worten zu formulieren: eine Verelendung) von Theorie und Praxis hinausläuft. Von einer Einbeziehung des Selbst in die Diagnostik als Teilaspekt des psychischen Gesund- und Krankseins wäre zu erhoffen, dass sie uns hilft, den ursprünglichen Begriff von Diagnose wieder zu gewinnen und zu bewahren: nicht (nur) als eine Praxis des Stellens, sondern als eine bewegliche Form psychologischer Erkenntnis.

Anmerkungen

1 Deshalb sind Forschungsansätze, die ein explizites Selbst abfragen („Ich bin ein introvertierter Mensch“) wenig aussagekräftig.

2 Wie man es z.B. an vielen Stellen im Internet finden kann.

3 Wem beim Wort "durchschauen" etwas mulmig wird (der totalitäre Zugriff der Gesellschaft unterläuft die Schutzmaßnahmen des Selbst) möge sich vorerst damit beruhigen, dass "durchschauen" hier nicht mehr ist als ein der Diagnose gemäßer Modus des Erkennens. Dieser Hinweis erledigt natürlich nicht die ethischen Probleme, die generell mit der Diagnostik verbunden sind.

4 Hegel hat ein umfangreiches Kapitel der "Phänomenologie" einer Polemik gegen die seinerzeit nicht nur im einfachen Volk, sondern ebenso bei Intellektuellen populäre Wissenschaft der Physiognomie (Lavater) geopfert. Er macht in seiner Kritik der Physiognomik geltend, dass die festen, äußeren, verknöcherten Zeichen des Körpers – wenn es denn überhaupt Zeichen wären – sich gegenüber der Seele gleichgültig, arbiträr verhalten; sie sind nicht notwendig. Die verknöcherte Praxis der Diagnostik entspricht kongenial der Flachheit der theory of mind. „Je elender die Vorstellung von dem Geist ist, um so mehr wird von dieser Seite die Sache [die Diagnostik] erleichtert; denn teils werden die Eigenschaften um so weniger, teils umso abgeschiedener, fester und knöchener, hierdurch Knochenbestimmungen umso ähnlicher und mit ihnen vergleichbarer. Allein obzwar durch die Elendigkeit der Vorstellung von dem Geiste vieles er¬leichtert ist ...: es bleibt die gänzliche Zufälligkeit ihrer Beziehung für die Beobachtung" (242). Was allein Rückschlüsse zulassen würde, wäre letztlich die Tat und das Werk. Sie sind in ihrer Beweglichkeit und Freiheit der passende Ausdruck der Freiheit und Mehrdeutigkeit des Geistes. – Die Kritik Hegels an der Physiognomik, die sich in ihrer Verallgemeinerung pauschal gegen die psychodiagnostische Fest-Stellbarkeit des Menschen ausspricht, bewahrt ihre Gültigkeit, so muss man kritisch aus heutiger Sicht sagen, nur für die sogenannten fixen Zeichen (etwa auch fixierte Traumsymbole), von denen aber die Psychologie des 20. Jahrhunderts weitgehend abgekommen ist.

5 Übrigens ein Punkt, wo sich die dialektische Sichtweise für einen Moment mit der positivistischen Sichtweise trifft.

6 Den größten Erkenntnisgewinn scheint beispielsweise Argelander im "Erstinterview" (1970) gerade aus solchen Situationen (Szenen) zu beziehen, in denen der Patient eine Zigarette anzündet. Bei zwei von drei Beispielen des Buches erwächst die zu verstehende Szene aus dem Konsum von Zigaretten – Objekte und Praktiken, die in unserem Sinne neue Sichtbarkeiten entstehen lassen. Die Zigaretten und die mit ihnen verknüpften symbolischen Handlungsmöglichkeiten eröffnen die Chance, dass sich die beiden Gesprächspartner, wiewohl nicht unbedingt gewollt, "mit-teilen". Dass der helfende Mann der leidenden Patientin Feuer geben will und diese ihn mit den Worten "Ich kann mir selber helfen" zurückweist, lässt blitzartig eine neue Sichtbarkeit des Selbst und seiner impliziten Interaktionsstruktur entstehen. – Man sollte sich fragen, ob der Niedergang der psychoanalytischen Erkenntnis in den letzten Jahrzehnten nicht auch damit zusammenhängen mag, dass in Behandlungsräumen nicht mehr geraucht werden darf.

7 Ein Beispiel für ein im wahrsten Sinne des Wortes fixiertes, dem Menschen auf die Haut geschriebenes Zeichen des Selbst ist das Tattoo. Es beginnt mit Möglichkeitssinn und endet in Fixierung. Das Signifikat entwickelt sich gewissermaßen unter dem Signifikanten weiter, so dass das Tattoo irgendwann als Relikt, bestenfalls als Denkmal des früheren Selbst zurückbleibt – was Tätowierstudios freut – denn eine Korrektur dieses Zustands ist nur durch neue Tattoos möglich – und den oft noch jugendlichen Anhängern dieser Praxis eine Warnung sein sollte!

8 Der Möglichkeitssinn scheint in psychischen Störungen verloren zu gehen (vgl. aber Kupke, 2007, 252ff). Im frühen 19. Jahrhundert ist etwa die Psychose explizit als "Verlust der Freiheit" charakterisiert worden (Heinroth, 1818). Wo der Mensch frei ist, könnte man im Umkehrschluss sagen, kann und darf er kein Gegenstand der Psychiatrie sein. Erst ein sachlich unbegründetes und durch keine sichtbare Notwendigkeit erzwungenes (und insofern nur zu verstehendes) Gar-nicht-anders-können müsste Psychologen und Psychiater auf den Plan rufen. Wo der Patient weiterhin lediglich das Bewusstsein seiner Freiheit verloren und eine Illusion seiner Beschränkungen aufgebaut hat, sich mit anderen Worten nur so verhält wie einer, der es tatsächlich verloren hat (wie ein Kranker), liegt eigentlich eine Als-ob-Krankheit (nach Art der Hysterie) vor, die nichtsdestoweniger, so sie selbst einen beschränkenden Charakter tatsächlich auferlegt, als psychische Krankheit gedacht werden kann.

9 Dies lässt sich behaupten, obwohl bestimmte Diagnosen einen hohen Selbst-Anteil aufweisen und aus diesem Grund als Kandidaten für eine genuine Störung des Selbst am ehesten in Betracht kämen, wie z.B. die NPS. Dass ausgerechnet sie in ICD-10 fehlt und nun auch in DSM-V nicht mehr auftauchen soll, unterstützt eigentlich die hier vorgetragene Ansicht. In einem Diskussionsbeitrag im Forum www.narzissmus.net wurde der Wegfall der NPS mit der Prophezeiung vom papierlosen Büro verglichen.

10 Was eine verteile Diagnose sein könnte, kann man sich durch den Vergleich mit der Identifikation von Speisen veranschaulichen. Aufgabe eines Restauranttesters sei es, anhand von Merkmalslisten zu entscheiden, ob eine servierte Speise den Kriterien entspricht, die im Kanon der Standard-Gerichte fixiert sind, also ob etwa das, was serviert wird, tatsächlich ein "Wiener Schnitzel" ist? Stellen wir uns nun vor, wir befinden uns in China und bestellen auf gut Glück ein wahrscheinlich exotisches Gericht. Wir sind gezwungen, eine Charakteristik des Gerichts allein aufgrund der identifizierten Zutaten und Mischungen zu ermitteln.

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Klaus Leferink, Dr. phil., arbeitet als niedergelassener Psychotherapeut in Berlin. Arbeitsschwerpunkte: Semiotik psychischer Krankheiten, Philosophie in der Psychotherapie, Selbstpsychologie.




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